医学资讯脑水肿和颅高压的医治现状和研究进

医学资讯脑水肿和颅高压的医治现状和研究进

文章摘要很多神经重症的病人都发现有脑水肿和颅高压的问题，所以如何正确的处理颅高压和脑水肿是我们常常面临的问题，这对病人的预后也有一定的关系。现对脑水肿和颅高压的医治现状和研究进展和2014AHA/ASA卒中后脑水肿管理指南推荐意见进行总结。

1、避免将脑水肿和颅高压混为一谈关于脑水肿和颅高压的概念，前者是指脑实质中液体含量异常增多，而后者是指颅内压力增高。对脑实质病变的病人来说，常常是由于脑水肿慢性进行性加重最后致使压力的增高。高渗性医治主要用于医治颅高压，而不是脑水肿。

1.引发脑组织肿胀的的条件我们先了解一下引发脑组织肿胀的基础是什么，首先需要有血流供应，故梗塞周边区（半暗带）区水肿最明显。梗塞中心非灌注区的水肿常由灌注区的水肿散布致使。脑肿胀的构成主要取决于两方面的因素，一个是drivingforce，使液体进入脑组织的推动力，取决于静水压和渗透压梯度的总和；另一个是permeabilitypore，允许液体从毛细血管进入脑组织间隙。

静水压取决于毛细血管前小动脉和毛细血管后小静脉的压力差，由毛细血管内压力和组织压力差决定。而渗透压是由毛细血管内外的渗透压活性物资的压力差决定。正常脑组织由于存在内皮细胞的紧密连接，限制了液体从血管内进入组织间隙，因此渗透压较静水压更重要。2.高渗性脱水有效的先决条件高渗性脱水要想发挥作用首先应在毛细血管内外构成渗透压梯度，而保证渗透压梯度构成的很重要的因素是血脑屏障完全或相对完全。脑肿胀的构成与静水压、渗透压和毛细血管的渗透性3因素有关，并遵守starling法则：Jv=K*A*（ΔP-Σσs*ΔПs），即在疾病状态下，BBB遭到破坏，使某种溶质的σ产生改变，当σ下降时，脱水效果下降，反弹的程度加重，当σ为0时不具有脱水效果。

3.高渗性脱水的使用要点高渗性脱水的效果取决于BBB的完整性，若BBB严重受损，高渗性药物在病变部位将不具有脱水效果；高渗性药物对正常组织的脱水效果明显强于病变组织，主要起降颅压的作用；由于对病变区和正常脑组织的脱水效果不同（“盗水”），故要评估引发脑疝和脑组织移位的风险。

2、脑血管的自动调理功能和颅高压的处理颅内压增高与脑颅内容量增加有关，正常情况下脑组织具有自动调理功能，以保持正常血流量的平衡。颅高压的病人在保证灌注的情况下，适当的减少血容量，可以起到降颅压的作用。正常脑组织平均脑血容量（CBV）为3~4ml/100g脑组织，脑血容量每增加1ml，颅内压增加7mmHg。现在我们常常使用以灌注压为目标的医治颅高压的策略，这个策略的根据是认为灌注压下降会引诱脑血管扩大，脑血管扩大会致使脑血容量增加，致使脑容积的增加，就可以致使颅内压的增高。

以灌注压为目标的医治措施，我们要知晓患者的脑血管自动调理功能是不是正常，平均动脉压在一定范围内，在血压增高的情况下可以保持脑血容量处于一个稳定的状态，血压越高，血管的直径就会收缩，从而减少血容量，但这只是在脑血管的自动调理功能正常的情况下才会有作用。如果病人脑血管的自动调理功能破坏了，那末可能就不具有这个平台，就可能会出现血压越高，血容量越多，在这种情况下血压越高是会致使颅压越高的。所以以灌注压为目标的医治颅高压的措施必须具有的先决条件是脑血管的自动调理功能正常和无血管源性脑水肿。如果一旦出现血管源性脑水肿，脑灌注压提高可能提高静水压，会致使脑水肿的加重。

目前对脑血管自动调理功能的判断有好多，包括自发的和升压以后的，前者就是视察病人的血压和颅压情况。还有一些就是适当的用一些药物提高病人的血压，视察颅压的改变，如果血压提高了，颅压没有改变乃至是下降了，常常提示脑血管自动调理功能是好的；如果血压升高了，颅压也高常常提示脑血管自动调理功能伤害了，但在临床上远远比这个问题复杂的多。

3、脑水肿的研究进展传统的观念认为脑缺血和TBI引发的脑水肿主要是BBB破坏引发的血管源性脑水肿，在这方面进行了很多的研究，但很惋惜，对血管源性脑水肿现在还没有一个特别有效的手段。现代的观点认为脑水肿是从细胞性脑水肿（不要求有血液供应）发展至离子性水肿和血管源性脑水肿（在缺血再灌注后产生）的复发的逐渐发展的进程。所以如果我们能在细胞性脑水肿这1环节打断的话，就可能会阻挠后面的一个发展。

1.脑水肿的类型和机理正常情况下，血浆和细胞外钠离子浓度相等，细胞内钠离子浓度很低。细胞性脑水肿时由于NCca-ATP通道等的作用使Na 进入细胞内，造成细胞外钠离子浓度下降，而构成血管内和细胞外离子浓度差。

当内皮细胞因细胞性水肿时，由于管腔侧和管腔外侧的阳离子通道表达，钠由血管腔内经过毛细血管壁进入细胞外间隙，而出现离子性水肿。由于细胞间紧密连接的破坏，使蛋白性液体渗透至毛细血管外，而造成血管源性脑水肿。内皮细胞的完全破坏使毛细血管结构破坏而出现血液外漏-出血转化。2.细胞性水肿的医治研究发现在缺血等伤害时，Sur1-Trpm4出现诱导性表达，在ATP耗竭和有钙离子的环境下通道激活，使钠离子大量进入细胞内，继而氯和水进入神经细胞内，使细胞肿胀死亡。比较传统的一种降血糖的药物是格列本脲，小剂量的格列本脲可以完全抑制Sur1-Trpm4通道，从而抑制细胞性水肿。

利用格列苯脲阻滞Sur1在卒中的不同模型中进行了研究：①在非致死性模型中（栓塞性、小时短暂性和持续性MCAO），格列苯脲减轻脑水肿、减少梗塞面积，改良神经功能评分；②在致死性模型中，格列苯脲减轻脑水肿和死亡率。③在与rtPA联合医治的模型中，格列苯脲下降脑肿胀、出血转化和死亡率。有关这方面的动物研究有很多，比较引人瞩目的发现是格列本脲在急性期的降颅压效果与开颅减压相当，10小时使用仍有效。

引发大家关注的还有就是格列苯脲的运用优势，正常情况下，磺酰脲类药物不在CNS积聚，也未发现有CNS毒性。但在脑伤害时磺酰脲类药物进入脑组织增多。其作用对象，Sur1-Trpm4是诱导性表达，正常情况几乎不表达，故作用具有高度特异性。另外，当PH=6.8时（EC50，6nM），较PH7.4时格列苯脲对Sur1的阻滞作用提高8倍，越严重越起作用。

4、小结◢在临床处理上不要把水肿和颅高压混淆，高渗性医治主要用于处理颅高压，而不是脑水肿；

◢脑血管自动调理功能对颅高压的处理具有重要影响；

◢控制细胞性脑水肿可以减轻后继的血管源性脑水肿，是目前研究的一个热门。

附：2014AHA/ASA卒中后脑水肿管理指南推荐意见2014年1月30日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了《大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明》。医脉通对该指南核心内容进行了摘译，分前言、推荐意见及总结与展望三部分为大家详细介绍指南。1、前言脑水肿是大面积缺血性卒中最麻烦乃至威逼生命的并发症，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。临床医生可以从3个方面观察到脑水肿：（1）迅速的、爆发性的病程（小时以内）；（2）逐步进展的病程（数天）；（3）起病时迅速恶化，继而进入平台期和减缓期（约1周）。

目前，还没有可靠地预测脑水肿进程的方法。临床上认为，医疗管理可以减少大脑半球和小脑梗死伴脑水肿的不良结局。并不是所有的脑梗死都会引发严重的脑水肿，本指南主要关注大脑半球梗死、小脑梗死和脑梗塞后出血转化3类。根据患者临床资料预测3种情况的产生机率对评估严重脑水肿的产生很有必要。2、指南推荐意见（1）流行病学

1.应当建立严重大脑半球和小脑梗死水肿标准化术语和定义，以增进发病率、得病率、危险因素和预后结局的多中心和基于人群的研究。（I;C）

2.应当在当前的临床实践中搜集额外数据以肯定去骨板减压术的使用，包括医师、医院、医疗体系或患者的特点和偏好（I;C）

（2）定义和临床表现

脑梗死和脑水肿患者或脑梗死和脑水肿高危患者应当采取临床数据来进行定义，包括血管闭塞状态（I;B）

（3）神经影象学

1.病发6小时内头颅CT出现低密度灶面积超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区和CT初期出现中线偏倚是预测脑水肿的有用信息。（I;B）

2.丈量6小时内MRI-DWI成像的病灶体积对预测脑水肿有帮助，体积大于等于80mL提示可能出现突然的爆发性的脑水肿。（I;B）

3.非比较头颅CT扫描检查是大脑半球梗死和小脑梗死患者监测脑水肿的首选。病发2天内的CT动态变化有助于辨认症状性脑水肿的高危患者。（I;C）

（4）分诊，分类

1.对大面积脑卒中拟进行密切监护和综合医治的患者，推荐转入重症监护病房或卒中单元。（I;C）

2.如果患者所在的医疗机构不能提供全面医护和及时的神经外科干预，向更高水平的医疗中心转诊是公道的。（IIa;C）

（5）气道管理和机械通气

1.保持正常的二氧化碳分压。（IIa;C）

2.由于意识水平下落致使缺氧或分泌物控制功能受损，应斟酌给予气管插管。（IIb;C）

3.不推荐采取预防性过度通气。（III;C）

（6）血流动力学支持和血压管理

1.对恶化的心律失常推荐积极给予适当的药物医治及延续心脏监测。（I;C）

2.没有足够的证据来推荐具体的收缩压或平均动脉压目标值。血压特别高时需斟酌降压药物医治。未明确具体的血压目标值。（IIb;C）

3.液体管理时应斟酌使用充足的等张液。（IIb;C）

4.不推荐使用低张液或低渗液。（III;C）

5.不推荐在出现明显脑水肿之前预防性使用渗透性利尿剂。（III;C）

（7）血糖管理

1.应避免高血糖，建议将血糖控制在mg/dL。（I;C）

2.不需将血糖严格控制在＜110mg/dL，但可以用胰岛夙来避免严重的高血糖。（IIb;C）

3.应避免低血糖（III;C）

（8）体温管理

1.体温管理是基本支持的一部分，保持正常体温是公道的。（IIa;C）

2.在脑水肿之前采取低温医治的效果尚不确定。（IIb;C）

（9）颅内压（ICP）管理

1.大脑半球缺血性卒中不推荐进行常规ICP监测。（III;C）

2.小脑梗死出现阻塞性脑积水推荐脑室造口引流术，但应当与去骨瓣减压术伴随进行。（I;C）

（10）多方面医疗措施

1.应使用低份子肝素皮下注射预防深静脉血栓。（I;C）

2.脑水肿患者不推荐使用静脉用肝素或与抗血小板药物联合运用。（III;C）

3.目前无证据显示无痫性发作患者预防性使用抗癫痫药物对患者有益。（III;C）

（11）恶化的辨认

1.对幕上缺血性卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和同侧瞳孔扩大。逐步进展的瞳孔固定和肌力下落也是恶化的征象。（I;C）

2.对小脑卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和脑干体征。（I;C）

（12）药物选择

1.脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者采取渗透压医治是公道的。（IIa;C）

2.还没有足够的数据证明低温医治、巴比妥类和糖皮质激素医治半球或小脑缺血梗死伴脑水肿患者有效，因此不推荐这些医治方法。（III;C）

（十三）神经外科选择

1.对年龄＜60岁的单侧MCA梗塞的患者，若患者病发48小时内使用了药物医治但神经功能依然恶化，给予去骨板减压术 硬脑膜扩大是有效的。超过时间窗给予上述医治是不是有效尚不确定，但强烈推荐斟酌该手术医治方法。（I;B）

2.虽然去骨瓣减压术的最好手术时机尚不确定，但是采取脑水肿引发的意识水平下落作为选择标准是公道的。（IIa;A）

3.超过60岁的患者采取去骨瓣减压术医治的效果和最好手术时机尚不确定。（IIb;C）

4.小脑梗死伴脑水肿患者，若经充分药物医治神经功能依然恶化，应进行枕骨下去骨瓣减压术 硬脑膜扩大医治。（I;B）

（十四）生物标志物

1.预测缺血性脑水肿的有效血清生物标志物还没有很好的肯定。（IIb;C）

2.电生理研究作为半球卒中恶化的预测因子的有效性还没有很好的肯定。（IIb;C）

（十五）预后判断和病情交代

1.临床医生与患者家属交代病情时，可参考以下内容：对严重的半球梗死患者，即便进行了去骨瓣减压术也有一半的人会有严重残疾，1/3的人完全不能自理。（IIb;C）

2.小脑梗死患者经过枕骨下去骨瓣减压术后，通常预后良好。（IIb;C）

来源：苏大附二院卒中病房感谢分享

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