腰椎间盘突出症的微创化阶梯治疗

腰间盘

腰椎间盘位于两个椎体之间，是一个具有流体力学特性的结构，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连，整个腰椎间盘的厚度约为8到10厘米。

腰椎间盘组成部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，出现不同程度退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，单侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出的区别

腰椎间盘突出症是突出的椎间盘组织压迫脊髓和神经产生临床症状，需要积极的干预治疗，以免产生严重的临床后果；

腰椎间盘突出仅仅是影像学上显示腰椎间盘突出、但没有产生临床症状，仅需临床观察，无需特殊处理。

二、腰椎间盘突出症的诊断

1、腰椎间盘突出症诊断

通过临床症状、体征、详细的影像学检查，必要时结合椎管造影、椎间盘造影及神经根阻滞等检查，明确责任节段，避免盲目扩大手术节段、滥杀无辜间盘，达到精准、微创的手术效果。

2、腰椎间盘突出症鉴别诊断

首先需要与腰椎本身的疾病鉴别，例如炎症、结核、肿瘤、腰椎小关节紊乱综合征等等。

其次需要与其他部位的病变，例如骶髂关节的病变，髋关节的病变，以及膝关节的病变等等，但产生与腰椎间盘突出症类似临床表现的疾病鉴别。

总之，诊断非常重要，只有精准诊断，才能微创精细化治疗，必要时还可以采取诊断性治疗，从而确定责任节段和罪魁祸首。

三、腰椎间盘突出症的治疗

治疗方法主要可分为保守治疗，介入治疗，手术治疗，通常称为阶梯治疗。

（一）保守治疗

1、保守治疗方法

卧床休息、牵引、红外线照射、电疗、热疗等理疗方法，主要是以缓解病人症状为主；局部封闭治疗；口服营养神经、消肿止痛、肌肉松弛、活血化瘀等药物，消除局部炎症刺激及神经根水肿，缓解症状为主，一般很难达到彻底治愈的效果。

2、保守治疗效果

大部分患者通过保守治疗后，症状明显缓解，延缓或避免手术治疗，甚至有的患者突出的腰椎间盘自行消失。在年4月21日的新英格兰医学杂志（全球排名第二的科技杂志，影响因子为59.）上，美国学者报道了一例29岁的女性腰椎间盘突出症患者，仅采用硬膜外注射糖皮质激素，在随访5个月后，复查核磁共振发现突出的髓核完全消失，但具体的机制目前还不明确。但有一点是非常明确的，保守治疗对于腰椎间盘突出症是有效的。

（二）介入治疗

经过正规保守治疗3个月无效而又不愿接受减压融合手术的患者，考虑采用介入治疗。

1、介入治疗包括射频消融、臭氧注射、激光、等离子刀和胶原酶注射等。

2、介入治疗特点

手术微创，伤口小，恢复快，可以早期下床活动，但很难彻底去除压迫脊髓和神经的腰椎间盘组织，症状缓解后很容易复发。

（三）手术治疗

1、手术治疗的指征

马尾神经损害（会阴部疼痛和感觉障碍，大小便和性功能障碍等）和进行性运动功能障碍；正规保守治疗3个月无效；保守治疗暂时有效、但反复发作的疼痛和运动功能障碍；合并腰椎滑脱、腰椎管狭窄等；椎间盘脱出；以及难以忍受、无法缓解的剧烈疼痛等。

2、手术治疗方法

1）单纯髓核摘除术：可通过椎间孔镜、显微镜、通道等技术。

2）动态非融合固定（Dynamicneutralizationsystem，Dynesys系统）

3）融合固定

3、单纯髓核摘除术适应症

1）初次发作的、年纪轻、单节段的腰椎间盘突出症，仅需单纯的髓核摘除术，无需融合固定。

2）腰椎融合术后临近节段的腰椎间盘突出症，可行椎间孔镜、显微镜或通道下行单纯髓核摘除术，避免再次开放手术，减少手术创伤，节省医疗费用。

4、单纯髓核摘除术效果

1）一般情况下，局麻下行椎间孔镜下单纯髓核摘除术后马上双下肢就可以活动自如，疼痛几乎完全消失，术后4小时患者就可以下床活动。

2）对于腰椎间盘突出较大的患者，单纯髓核摘除术后，轻微的外力作用即可能导致复发，而对于复发患者一般建议采取减压融合手术。

5、动态非融合固定（Dynamicneutralizationsystem，Dynesys系统）

适用于单节段或多节段的腰椎间盘突出症的治疗，特点：

1）创伤小。采用Wiltse椎肌间隙入路（最长肌与多裂肌间的肌间隙），在椎间小关节外侧植入椎弓根螺钉，避免破坏椎间小关节及椎旁肌肉组织；

2）维持腰椎排列的稳定性，限制其活动范围；

3）降低椎间盘承受的压力，延缓椎间盘的退变；

4）无需椎间融合器，避免术后融合器下沉、移位等并发症；

5）手术操作步骤减少，难度降低，手术时间明显缩短。

6、融合固定

常规手术，即椎间减压植骨融合术，而通过显微镜、通道下减压融合手术及经皮椎弓根钉内固定技术等具有微创精细化的疗效，亦符合“精准医学”的理念。

随着人口老龄化加剧，老年脊柱疾病患者越来越多，且常合并多种内科疾病。首先通过精准诊断确定责任节段，然后采取微创精细手术治疗，创伤小、出血少、恢复快，必将为更多的老年脊柱疾病患者解除痛苦、带来福音，提高生活质量

上海医师志愿者联盟

首席医疗专家

第二医院骨科副主任医师

第二医院骨科副主任医师，上海交通大学博士、博士后，美国Alabama大学访问学者，浦东新区学科带头人。

荣获首届浦东卫计委系统青年医务工作者最高奖—“青年医学之星”，医院优秀青年、记大功等奖励。

国际脊柱研究学会（AOSpine）会员

国际内固定研究学会创伤委员会（AOTrauma）会员

中国中西医结合学会骨伤科分会骨质疏松工作委员会委员

中国生物材料学会骨修复材料与器械分会骨再生技术研究学组委员

全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会会员

上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会委员、骨质疏松学组委员

上海市康复医学会骨科康复青年学组委员

上海市欧美同学会会员/上海市留学人员联合会医务分会会员

上海市浦东新区医学会脊柱外科专业委员会青年委员等

承担国家自然科学青年基金、中国博士后基金、上海市自然科学基金、浦东新区科技发展基金等项目。以第一作者发表论文15篇（SCI收录7篇，Elsevier收录1篇）。

门诊时间：周五下午门诊二楼