一、病情介绍
患者谭×，73岁女性。既往高血压、房颤病史，此次因“右侧肢体活动不灵4小时”为主诉入院。
初步诊断：左侧大灶脑梗死（左侧大脑中动脉闭塞）。
入科查体：血压：/90mmHg。昏睡、失语、右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体0级瘫。
GCS：9分，APACHEⅡ10分，NIHSS：25分。
身高cm、体重60kg，BMI：25kg/m2。
影像学检查结果：
二、营养干预
1.营养支持患者体重计算
理想体重：
男：身高（CM）-
女：身高（CM）-
体重计算：
①低体重患者采用实际体重
②肥胖患者采用调整体重=理想体重+0.25×（实际体重-理想体重）
2.营养风险评估
营养风险筛查（NRS）：
①年龄：1分（大于70岁）
②疾病严重程度：3分（APACHEⅡ10分ICU患者）
③营养状态：0分
该患者NRS评定4分
提示：需营养支持
标准吞咽功能评估（SSA）：
该患吞咽功能异常
提示：需经口以外途径
结论：该患重度营养风险，需营养支持治疗
3.拟定营养支持方案
营养方式：患者肠道功能未受累——首选肠内营养
营养途径：无恶心呕吐、呃逆等症状——首选鼻胃管
营养配方：匀浆膳32号（本院营养科供应1.40kcal/ml糖脂比≈5:5蛋白质6g/ml）
依据《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》
①重症急性应激期患者能量供应目标：20-25kcal/kg/d
②营养配方：糖脂比=5:5、热氮比=:1
4.计算营养需求目标值
a.能量供给目标：按25kcal/kg.d计算，该患者所需热量为：
60kg×25kcal/kg.d=kcal/d（应激期允许性低热卡治疗、逐渐加量72小时后达目标量）
能量供给计划：膳食量从ml/dkcal/d（ml鼻饲2/日）开始逐渐增加
72小时后达目标量：1ml（约kcal）
b.蛋白供给目标：按0.8-1.2g/kg.d计算：60kg×(0.8-1.2g/kg.d)=48-72g/d
实际供应：1ml/d×0.06g/ml=66g/d
c.水分供给目标：按30-60ml/kg.d计算：60kg×（30-60ml/kg.d）＝-ml/d实际供应：因患者大灶脑梗死、面临脑水肿、脑疝问题，适当减少入液量，给予ml/d
d.免疫营养：按0.5g/kg.d计算：
60kg×0.5g/kg.d=30g/d
实际供应：谷氨酰胺颗粒10g口服3/日
5.肠内营养输注方式、速度
床头抬高45°
采用营养输注泵泵入
输注速度由慢到快20ml/h--ml/h
三、病情变化
1.病情变化(第3天)
患者专科查体较入院无明显变化，出现发热（37.4℃）、腹胀，查头CT提示左侧大灶脑梗死、左侧脑室明显受压；肺CT提示双肺炎。
处理：
加用甘露醇、呋塞米脱水、减轻脑水肿；
加强吸痰护理、加用舒普深抗感染，同时加用双歧杆菌三联活菌片预防肠内菌群失调；
加用促胃肠动力药，莫沙必利5mg鼻饲注入3/日。
2.营养监测（72小时）
3.调整方案
患者可耐受肠内营养，继续肠内营养支持治疗。
匀浆膳32号1ml/d，ml/h营养输注泵泵入。
能量、蛋白供给均达目标供给量：kcal/d、64g/d。
患者淋巴细胞总数明显下降，调整谷氨酰胺颗粒10g4/日，增强免疫营养。
患者脑水肿明显，药物治疗加用甘露醇、呋塞米等脱水药，根据耗能给予1ml/kcal基本水分供给量。
减少水分供给：
kcal/d×1ml/kcal=ml/d。
密切监测血清离子。
4.营养监测（第7天）
注：血糖、离子在正常范围内
患者已过脑水肿高峰期，病情相对稳定，合并感染、伴发热，适当增加水分摄入，按体温升高1度，液体入量增加10%计算。
水分供给目标：60kg×40ml/kg×1.1=ml/d
5.营养监测（第10天）
患者病情平稳，肺炎基本控制、体温在正常范围。
能量供给目标：30kcal/kg.d（kcal/d）
蛋白供给目标：1.2g/kg.d(72g/d)
水分供给目标：40ml/kg.d(2ml/d)
实际供给量：
匀浆膳32号ml/d（kcal/d，蛋白78g/d），ml/h营养输注泵泵入，营养基本达到目标量。
6.营养监测（第14天）
四、疾病转归
患者意识清醒，失语，右侧肢体0级瘫痪，无发热，转出监护室并康复治疗。
患者虽可部分进食，但摄入不足，继续鼻饲至1个月后经口进食。
来源：神内护理
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