心基础继发性高血压的诊疗思路

时间:2017-4-30 16:44:13 来源:水肿

来源:心血管网

一、概述医学网转载请注明继发性高血压(secondaryhypertension):是指由某种器质性疾病引起,有特定的病因而引起的高血压。医学网转载请注明继发性高血压发病率占高血压人群的5%-10%左右,随着医学工作者对高血压研究的深入及诊断技术的提高,该比例有逐渐上升的趋势。继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大,主要表现在以下几个方面:1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压;2.如能祛除病因,可根治高血压;3.明确病因,药物治疗有的放矢;4.若不能及时诊治,致残率、致死率极高。医学网转载请注明二、继发性高血压的特征医学网转载请注明1.继发性高血压患者起病多在30岁以前或50岁以后;2.主要表现为重度高血压,即超过/mmHg;3.对通常的高血压治疗方案治疗反应差;4.主要临床表现为伴原因不明低血钾,或应用利尿药后发生低血钾;腹部血管杂音;血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤等;出现水肿、贫血等肾脏疾病表现;打鼾、日间嗜睡、肥胖;5.明显靶器官损害:高血压眼底分级2级以上(Keith-Wagener眼底分级法);血清肌酐增高或蛋白尿;心脏增大或左心室肥厚;内分泌激素(儿茶酚胺、醛固酮、肾素、皮质醇)活性异常。医学网转载请注明三、常见病因医学网转载请注明1.肾性高血压:肾性高血压多为肾实质性和肾血管性。医学网转载请注明1.1肾实质性高血压医学网转载请注明主要以肾小球玻璃样变性,间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄为主要病理解剖特点,是继发性高血压第一位病因。临床诊断思路主要为:病史:链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿;肾小球肾炎病史、反复水肿;反复尿路感染史;检验:尿常规分析、肾功能、中段尿培养;B超:大红肾、大白肾、颗粒性固缩肾、多囊肾、炎症;静脉肾盂造影:急性肾小球肾炎不显影,慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小,慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩;肾活检医学网转载请注明1.2肾血管性高血压医学网转载请注明主要以肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少激活RAAS为主要特点。临床诊断思路主要为:迅速进展或突然加重的高血压;上腹部或背部肋脊角可闻及杂音;静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助诊断;肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,也是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。医学网转载请注明2.肾上腺性高血压:医学网转载请注明2.1原发性醛固酮增多症医学网转载请注明是一组以醛固酮分泌过多,肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节为特征的疾病。醛固酮分泌增多主要引起心血管损害(心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭),临床以“高血压、高血容量、高血钠、低血钾、碱血症”为主要表现。流行病学证据显示,原发性醛固酮增多症在高血压中的比例大于10%,在药物难治性高血压中约为17%-23%。最近的研究显示,仅有9%~37%的患者出现低钾血症,而其中仅有50%的腺瘤和17%的增生患者血钾3.5mmol/L。因此,低钾血症可能只存在于较严重的病例中,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。病因:醛固酮腺瘤:60-70%,多为单侧,1-2cm;特发性醛固酮增多症:20-30%双侧球状带增生;醛固酮腺癌。医学网转载请注明原发性醛固酮增多症的筛查:原发性醛固酮增多症具有患病率高,在同等的血压水平上,原发性醛固酮增多症较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率,因此,对原发性醛固酮增多症的筛查十分必要。原发性醛固酮增多症的筛查主要以高血压病人,并符合以下任一条件:JNC高血压分级2级以上(SBP>或DBP>;难治性高血压,服用3种或以上降压药物,血压仍大于/90mmHg;自发性或利尿药诱发的低血钾;高血压伴肾上腺瘤;家族史:早发高血压或脑血管意外(<40岁);原发性醛固酮增多症的一级亲属。筛查方法:血浆醛固酮与肾素活性的比值(Aldosteronetoreninratio,ARR)为目前较为可靠的筛查方法。筛查注意事项:纠正低血钾;不限制钠盐摄入;停用安体舒通,阿米洛利(盐皮质激素受体拮抗剂)4weeks;停用β-阻滞剂,α-甲基多巴,可乐定和双氢吡啶类钙拮抗剂,非甾体类消炎药,ACEIsandARBs2weeks;应用对ARR比值影响较小的药物维持血压;肼苯达嗪、哌唑嗪、缓释异搏定;采血时间(9-10am):至少2小时立位后;病人坐位采血。ARR的切点值:20-40。对于ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点,临床医生可根据患者基本情况进行选择,目前临床上多采用生理盐水试验及卡托普利试验。原醛症的分型诊断:建议所有原醛患者行肾上腺CT检查以进行分析,同时除外肾上腺大腺瘤,大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌不同类型原醛的常见CT表现:醛固酮腺瘤:低密度结节(通常直径2cm);特发性醛固酮增生症:双肾上腺正常或结节样改变;分泌醛固酮的肾上腺皮质癌:通常直径4cm,偶而直径较小。医学网转载请注明原发性醛固酮增多症的治疗,手术治疗:醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗;内科治疗:安体舒通25-50mg/日、阿米洛利等。医学网转载请注明2.2库欣综合征医学网转载请注明库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称,根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病:垂体多为微腺瘤,少数为大腺瘤,垂体分泌ACTH过多,导致肾上腺皮质增生。医学网转载请注明2.3皮质醇增多症医学网转载请注明肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致。临床表现主要为血压中重度升高,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹等。诊断方法:血皮质醇或24小时尿游离皮质醇增高,肾上腺CT示肾上腺占位病变,直径2~3cm,或增生,或垂体肿瘤。治疗上主要以手术治疗为主。医学网转载请注明2.4嗜铬细胞瘤医学网转载请注明起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织,持续或间断地释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱,同时分泌生长抑素、舒血管肠肽、鸦片肽、血清素、胃动素、神经肽Y、P物质、肾上腺髓质素等多种物质进而引起,突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。同时临床医生应注意嗜铬细胞瘤的“10%规则”(TenRules),即10%在肾上腺外、10%呈恶性、10%为家族性、10%出现于儿童、10%瘤体在双侧、10%为多发性。临床表现主要为:阵发性血压显著升高,或持续性血压升高阵发性加重;高血压与低血压交替发生;伴明显交感神经兴奋症状:头痛、心悸、大汗三联症;体型多消瘦;CT显示肾上腺占位病变,多位于右侧,直径3~5cm以上。诊断方法:血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高;肾上腺B超:肿瘤1cm者,检出阳性率较高;肾上腺CT:90%肿瘤可定位;I-MIBG造影:是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查,存在一定假阴性率;I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集;适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤;必要时可行PET-CT进一步排查。治疗方法:首选手术治疗,不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压,需临床医生注意的是,当α-肾上腺能阻断剂起效(血压下降)后,β-肾上腺能阻断剂才能开始使用。医学网转载请注明3.睡眠呼吸暂停综合征医学网转载请注明较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧,交感神经兴奋,RAAS激活,氧化应激增加等导致血压升高。临床表现:OSAS患者约半数伴有高血压;常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现。诊断方法:睡眠呼吸监测。治疗方法:非手术治疗,包括戒烟酒,肥胖者减重,经鼻持续气道正压呼吸等;手术治疗,根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况来决定手术方法。医学网转载请注明三、总结医学网转载请注明继发性高血压是我们经常要面临的临床问题,我们要掌握提示继发性高血压的线索,有选择地对患者进行筛查,并要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程,有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除。只有这样,才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗。

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