省名中医余尚贞查房带教现场实录一则水肿

北京白癜风哪家医院最好 http://m.39.net/pf/a_4364576.html

病例：水肿病，住院号：。

时间：年3月16日

〖查房实录〗

余师：请管床医生简单汇报病史。

规培医生：患者林某，男，61岁，因“反复双下肢浮肿3年余，加重半年”于年3月14日入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢浮肿，医院多次住院诊治，诊断为“（1）慢性肾脏病；（2）高血压病3级、极高危组；（3）2型糖尿病；（4）高脂血症。”予护肾、控制血压血糖等对症治疗后症状好转出院，出院后一直坚持家庭医生治疗，一直规律服药，但症状反复。半年前双下肢水肿加重，伴呼吸困难，经家庭医院治疗，后症状好转（具体不详）。入院症见：双下肢浮肿伴疼痛，头晕，视物模糊，间有咳嗽，口干，乏力少气，腰酸，纳眠可，小便伴有泡沫，大便正常。查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心脏查体未见明显异常。双下肢对称凹陷性浮肿。余查体基本正常。目前初步考虑诊断“（1）慢性肾功能不全（CKD4期）；（2）糖尿病肾病？；（3）2型糖尿病；（4）高血压病3级、极高危组”。

余师：同学们看，病人的形体是偏胖的，一般这种体型的病人常伴有痰湿瘀阻。

医生及实习同学们：是的。

余师：病人肾功能怎么样？

规培医生：肌酐umol/L，尿素氮17.99mmol/L。

余师：小便怎么样？

病人：医生给我用了利尿药，昨天的小便比较多，晚上要1-2次小便，但没用药之前小便比在国外少。

余师：你主要是感觉哪里不舒服？

病人：就是觉得好容易疲劳，容易累，然后上不来气。那边医生说我的肺积水了，给我用了下水的药我就觉得好些。

余师：是不是爬楼、走路久了就会气不够。

病人：是，是，是，我走一段路就要歇两下。

规培医生：病人的BNP.1pg/ml，心脏彩超提示全心都有扩大的，EF56%，做了胸部CT提示有炎症。

余师：其他还有没有不舒服？

病人：就是血压血糖的问题罗，在国外血压一直好难降下来，澳洲那边医生说我目前病情已经很难控制了。回来这边医生给我控制的还可以，就是血糖还有点高。

规培医生：是的，血压可以，稳定在/80mmHg左右，血糖就餐后血糖高。

余师：有没有头晕、心慌、胸口闷？

病人：现在没有。还有我的两个腿很痛的，都不能按它，那边医生说发炎了。

余师：同学们看一看病人的腿，是浮肿的，表面是瘀黑的，你们看，我一碰病人的腿，病人感觉很痛。

余师：你以前有糖尿病是吧？

病人：嗯咯，都三十多年了。

余师：同学们，糖尿病的病人一般容易引起微小血管的病变，就像我们脑病科的腔隙性脑梗塞一样都是微小血管的病变，再看看病人的腿，不就是周围血管循环不好吗？

余师：伸出舌头看看（舌淡红苔薄白），舌头淡红偏淡。脉是略沉滑，重按有力的。

余师：大便怎么样？干还是烂？

病人：还行吧，成形的。

余师：再伸出舌头看看，好，帮你开开中药吃。

病人：谢谢。

〖诊疗思维〗

余师：首先，病人主要是双下肢浮肿疼痛，乏力少气，小便少，偶尔还有咳嗽，首先辨病属于“水肿”，然后根据病人四诊摘要，我把它辩为脾肾阳虚水泛证，阳虚水上泛到头就表现为头晕，上泛到肺就咳嗽、气喘，上泛到心就心悸，针对病机，我们就应温阳利水，用真武汤。《伤寒论》中真武汤有哪些药，剂量多少？（同学回答：附子一枚，茯苓、白芍、生姜各三两，白术二两。）还有再看病人下肢肿痛、瘀斑，这是局部循环障碍，“不通则痛”是下肢疼痛的原因。另《伤寒论》说“血不利则为水”，我们临床看到有循环障碍的组织结构都有周围水肿的征象，所以局部循环障碍也是下肢肿胀的原因。治法就是活血祛瘀利水，在临床上我经常使用桂枝茯苓丸来治疗这类病症，比如前段时间我用桂枝茯苓丸合小青龙汤治疗了一个肺心病的病人，把病人肺气肿的征象看作是长期慢性局部循环障碍所致，结合辨证（患者有典型的小青龙汤证），治疗效果也很好。所以，回归这个病人，我用真武汤合桂枝茯苓丸，在此基础上再加上一些太子参、山药、芡实等健脾的药，以达温阳利水、活血祛瘀利水、健脾利水之目的。为什么要加上这些健脾的药呢？五行相克中土是克水的，而且脾土化生万物，所以加上一些健脾的药可以达到培土治水的目的。另外芡实、山药除健脾还有补肾固精之效。患者不是蛋白尿吗？为什么会出现蛋白尿？《素问·五脏别论》提到“五脏者,藏精气而不泄,故满而不能实。六腑者,传化物而藏,故实而不能满”。现在肾不能藏精微，故“蛋白”精微漏出。好，这个病人就这样开方。

余师：我把药方开出来，一定要病人自己煎药，然后让病人放8片生姜一起煮药。附子就同煎，服药后病人1-2次烂便是合适的，大便过稀就把白芍、白术改成炒的。我再去给病人交代一下。

余师嘱咐病人：放6碗水，把它煮成一碗半，分早中餐后喝药，晚上不要喝，自己放8片生姜，大概15克，一起煮。一定要自己煎药。

病人：好的，谢谢您的关心啊。

肾病科医生向余师提问：您知道，像我们肾病科很多病人肾功能不全，血钾浓度都是高的，我之前有看到过中药汤药中钾离子的浓度也很高，那像这种肾病的病人如果长期服用这类中药就不怕钾的蓄积吗？

余师：中医不同于西医，不是靠数据看病的，也不是靠一些检验结果看病的，它讲究的是辨证论治，根据病人的症候表现，舌脉象，探讨其病因病机。就像这个病人，我给他开的真武汤合桂枝茯苓丸加上健脾药，本身的作用就在于温阳利水、健脾利水、活血祛瘀利水，阳气足够了，就能化气行水，尿量增多也能将体内一些多余的，就像你说的钾之类的物质排出来了，这就不存在蓄不蓄积的问题了。我相信，实践是检验真理的唯一标准。

（整理：余妮，指导：余尚贞）

1、点击文章标题上工作室名称，一键