慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

（一）病因（1）原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎为最常见病因。

（2）继发于全身疾病的肾脏病变（3）慢性尿路梗阻：如结石。（4）先天性疾病

（二）临床表现1.代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状

（1）心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因。（常考单选）1）高血压：尿毒症时约80%以上病人有高血压。2）心力衰竭：可表现为急性左心衰、慢性全心衰，是常见死亡原因之一。3）心包炎：少数病人可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。4）动脉粥样硬化：冠心病是主要的死亡原因之一。

（2）消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。

（3）血液系统1）贫血：尿毒症病人常有贫血的症状，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是：①肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少；②破坏增加，如铁摄入不足；③失血；④红细胞生存时间缩短；⑤体内叶酸、蛋白质缺乏；⑥血中有抑制血细胞生成的物质。2）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。透析能迅速纠正出血倾向。3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。部分病人白细胞减少。（4）呼吸系统表现：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长。（5）皮肤表现：常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄，轻度水肿，呈“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积有关。（6）肾性骨营养不良症：又称肾性骨病。可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，骨病有症状者少见。肾性骨病可致骨痛、行走不便和自发性骨折等。（7）继发感染：以肺部和尿路感染常见（8）代谢紊乱2.水、电解质和酸碱平衡失调 　　（1）脱水或水肿:容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。 　　（2）高血钾及低血钾：终末期病人常发生高血钾 　　（3）酸中毒：严重者出现柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。 　　（4）低钙血症与高磷血症：慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。

（三）辅助检查1.尿液检查尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。2.功能检查肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。（四）治疗原则1.饮食治疗低蛋白（20～40g／d），高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高血压、浮肿及尿少者应限盐。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水ml来计算。尿量在ml／d以上而又无水肿者，可不限制饮水。 　　高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过ml，一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷～mg。2.对症治疗1）代谢性酸中毒：当二氧化碳结合力＜13.5mmol／L时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。2）高血压：对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂3）血液系统：主要治疗贫血，重组人类红细胞生成激素（EPO）疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁剂、叶酸等，严重贫血可适当输新鲜血。

（五）护理措施1.水肿的护理　（1）准确记录24小时出入量。　（2）指导病人限制液体摄入量，控制水的入量＜1ml／d，并给予低盐（＜2g／d）饮食。　（3）每天测量体重。2.预防感染 　　

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