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作者：张喜维耿丽艳高洁肖欢马唯田丹李蕊金艳荣
单位：首都医科医院
本文刊于：中华全科医师杂志,,15(11):-
摘要将年3月至年8月术前有血栓前状态、择期行剖宫产术后的例产妇，随机分为对照组43例及观察组60例。孕36周始与术后对照组佩戴抗血栓压力带，观察组采用抗血栓压力带及间歇充气压力泵、宣教、特殊护理预防下肢深静脉血栓(DVT)形成。观察组与对照组年龄分别为为(28.8±4.0)与(29.4±4.6)岁，孕周为37～41周，胎膜早破分别为15与12例，中、重度血栓前状态为15、45和15、28例。剖宫产术后观察组产妇DVT形成患肢发生率0.8%(1/)，明显低于对照组的5.8%(5/86)，差异有统计学意义(P0.05)；下肢肿胀、下肢疼痛及皮肤色泽异常例数比较，差异均有统计学意义(均P0.05)。两组产妇均无不良反应发生。提示，抗血栓压力带及间歇充气压力泵、宣教、特殊护理综合干预能有效降低血栓前状态孕妇剖宫产术后DVT形成的发生；间歇充气压力泵操作简单、方便易行，适合临床操作。
下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是外科手术后较严重的并发症之一。DVT形成指血液在深静脉腔内不正常的凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生命质量[1]。静脉血栓栓塞性疾病(venousthromboembolism，VTE)是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，采取适当的预防措施能明显降低其发病率。本研究观察应用抗血栓压力带及充气压力泵结合宣教、特殊护理综合干预对有血栓前状态孕妇行择期剖宫产术后DVT形成的预防作用。
一、对象与方法1．一般情况：
研究对象为年3月至年8月术前有血栓前状态、择期行剖宫产术的例产妇。均为初产妇，年龄≤45岁，孕37～41周择期剖宫产。
入组标准：①初产妇；②妊娠期超声检查提示下肢深静脉红细胞聚集征或"暴风雪"征；③D－二聚体水平高于正常参考值3倍以上；④知情同意。排除标准：①DVT形成；②充血性心力衰竭；肺水肿或腿部严重水肿；③腿部严重情况异常(如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术)；④下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病或腿部严重畸形。将B超灰阶下观察管腔内稍强絮状回声滞缓流动显示或云雾状稍强至强回声悬浮定义为暴风雪征，彩色多普勒超声血流显像(CDFI)示血流充盈或间断充盈。暴风雪征分度依据：少许稍强回声滞缓流动显示，类似水草样飘动为轻度；中等量中、强回声滞缓流动显示，类似水草样飘动为中度；中、强回声滞缓流动显示，与假性动脉瘤内泥沙样改变相似，类似暴风雪样改变为重度。两组孕妇均在腰麻加硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术后均给予预防感染、补充血容量、促进子宫收缩等治疗。两组产妇BMI、孕周、年龄、手术时间、血栓前状态程度、胎膜早破例数比较，差异无统计学意义(均P0.05)，见表1。随机数字表由Excel表产生，入院时由课题组人员按照随机数字表进行分组，由科研护士根据入组情况进行护理宣教、物理性预防并观察术后下肢情况。共入组患者例，其中12例自然分娩，3例未完成术后超声检查退出，可评估病例为例，其中对照组43例、观察组60例。医院伦理委员会审批(LH－A－)。
2．预防措施：
对照组：给予常规产科护理，包括告知术前术后注意事项，术后心电图监护，常规补液、预防感染治疗等。孕36周开始及术后应用美国Tyco集团生产的T.E.D抗血栓压力带。观察组：在对照组处理基础上，术中及术后当天至正常下床活动前给予间歇充气压力泵治疗：①入院血栓栓塞性疾病宣教：入院后确定责任护士，向孕妇进行相应的血栓栓塞性疾病健康知识教育，发放宣传册，对合并妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、高龄、肥胖产妇重点讲解；②术前嘱孕妇术前晚多饮水，保证足够血容量，避免血液浓缩；术前避免长时间卧床，多进行下肢运动及按摩下肢；③术后指导饮食、下肢活动(运动与按摩双下肢)，术后6h自行床上翻身活动，术后第1天晨拔除尿管，协助产妇下床活动，鼓励每2～3小时下床活动1次(15～20min)，循序渐进增加活动量。严密观察产妇下肢水肿有无加重、皮肤颜色、皮肤温度、末梢血运情况，注意询问产妇有无下肢疼痛、麻木的感觉异常，有异常时进行下肢血管超声检查；④间歇充气压力泵：剖宫产术中使用压力泵至术后第1天下床活动，以后2次/d、每次1h,连续3d。感应抗血栓泵为美国Tyco集团Kendall公司的SCDResponse系统，为六腔式阶梯序贯加压的间歇充气压力泵(IPC)装置，充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿加压，使下肢的压力成阶梯状，依次为45－35－30mmHg(1mmHg＝0.kPa)。3．观察指标：
①责任护士每天对产妇双下肢进行检查评估，记录有无下肢肿胀疼痛症状，观察皮肤色泽、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量、比较双下肢周径，周径相差0.5cm以上时报告主治医生；②于术前1周及术后2～5d分别进行1次双下肢静脉超声检查，评估疗效。DVT诊断：采用美国GE公司LOGIC7、SiemensSonolineAntares、Aloka10超声仪检查，诊断下肢静脉血栓的方法和标准[2]：血栓回声法：于静脉管腔内探及血栓回声；探头加压法：加压探头探查，静脉腔不能压瘪或部分压瘪；脉冲Doppler法：静脉腔内记录不到血流频谱或瓦氏试验(alsalva试验)血流不随呼吸而变化；CDFI：无彩色血流信号或出现充盈缺损。不良反应：腹腔内出血、切口出血、下肢皮肤过敏等。依从性根据患者能否自愿坚持试验及满意度行问卷调查评估；腹腔内出血根据术后第1天复查外周血常规结果，并结合超声盆腔积液情况评估；切口出血以术后观察伤口纱布情况评估；下肢皮肤过敏观察应用IPC患者下肢皮肤颜色及皮疹情况评估。4．统计学方法：
应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。计量资料结果分析采用配对资料的t检验，计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。二、结果对照组术后1例发生左侧DVT形成，2例发生双侧DVT形成，患肢发生率为5.8%；观察组术后1例发生左侧DVT形成，患肢发生率为0.8%，两组比较差异有统计学意义(P0.05)，见表2。
对照组皮肤色泽正常34例，苍白7例，青紫2例；观察组皮肤色泽正常58例，苍白1例，青紫1例，皮肤色泽改变均局限于患肢小腿，两组比较差异有统计学意义(P0.05)。
对照组下肢疼痛7例，下肢肿胀9例；观察组下肢疼痛2例，下肢肿胀4例，两组比较差异有统计学意义(P0.05)，见表2。
三、讨论VTE是导致孕产妇发病及病死的主要原因之一[3]。妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少，下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫[4]。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。这些改变最终的影响就是形成血栓风险的增高[5]。血栓前状态，是指多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程[2]。大量研究表明，血栓形成是在血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用下发生的，这些因素在血栓形成之前已发生不同程度的变化。B超灰阶下观察管腔内稍强絮状回声滞缓流动显示或云雾状稍强至强回声悬浮定义为暴风雪征，这是由于血流滞缓促使红细胞积聚，其产生有效回声实时动态观察类似"水草样"或"暴风雪样"改变，管腔可压闭[6,7]。
本研究对例产前超声提示下肢静脉红细胞聚集征或D－二聚体高于正常参考值3倍以上的血栓前状态产妇行抗血栓压力带及间歇充气压力泵结合特殊护理宣教综合干预措施预防产后DVT形成，较常规护理配合抗血栓压力带能显著降低剖宫产术后DVT形成发生率，下肢疼痛、水肿及皮肤色泽比较差异均有统计学意义。目前大部分产科护理人员对深静脉血栓形成认知不足，加强特殊血栓预防宣教理念是目前产科护理亟待解决的问题[8]。特殊血栓预防宣教更着重于孕产妇之间的沟通与交流，使得产妇充分理解预防血栓形成的重要性并调动其主观能动性。血栓预防宣教对产后下肢情况的观察具有明确的操作流程，能够早期发现异常情况，避免不良结局发生[8]。目前文献报道序贯减压弹力袜可有效减少外科术后DVT的发生，但也有研究认为弹力袜只对低危患者有效，对过度肥胖或腿比较纤细的患者无效。间歇充气压力泵能有效促进下肢血液回流，改善下肢水肿症状，使用过程中产妇舒适，且物理性方法无明显不良反应，产妇及家属易于接受，依从性好[9]。
综上，抗血栓压力带及IPC结合特殊护理宣教综合干预措施可有效预防血栓前状态孕妇剖宫产术后DVT形成，能促进产妇下肢血液回流速度改善微循环，增加舒适度，加速产后康复，减少血栓栓塞性疾病的发生[10]。IPC操作简单、方便易行，适合临床操作。
参考文献（略）
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