案例1例因碘造影剂注射导致的急性筋膜

*本文内容和图片由温州医院崔飞飞提供。

静脉注射碘造影剂(ICAs)常用于成人和儿童的血管造影（脑血管造影、冠状动脉造影、周围及内脏动脉造影、心室造影）、头部及体部CT增强扫描和其他影像学的研究。其不良反应包括恶心、呕吐、疼痛、皮肤超敏反应、肾毒性、低血压和全身过敏反应。然而，因碘造影剂外渗会引起急性筋膜室综合征和严重的皮肤及软组织损伤，但这种现象是罕见的。

一、案例介绍（碘造影剂外渗导致手部急性筋膜间室综合征和肿胀，伴散在水泡，皮肤及软组织坏死）63岁女性患者因咳嗽，咳痰，呼吸困难3年，加重2天入院，无胸痛史，无发热，无严重的咳嗽、咳痰史。心电图显示窦性心动过速、右轴偏差和右心室应变模式。超声心动图显示高度怀疑急性肺栓塞，遵医嘱行肺动脉造影CT。左手背置20号留置针注射毫升的造影剂OPTISCAN?-，含碘海醇（有机碘含量mg/ml，渗透压mOsm/l），起始通过人工推注速度为4.5ml/s。注射启动后，病人主诉左手背肿胀和疼痛。立即停止注射，外渗的碘造影剂剂量约为20ml。二、处理过程随后12小时内，外渗部位的肿胀进行性加重，出现皮肤红斑、水泡和早期皮肤坏疽变化（图1）。初始的处理方法是采取保守治疗措施，如抬高肢体（高于心脏水平），局部冷敷，使用镇痛药等。患者自述手指被动运动时感觉过敏和剧烈的疼痛，指端血液灌注差。分析后高度怀疑手部出现急性筋膜间室综合征，此时外科医生介入治疗。外渗后15小时，在左手背第二和第四掌骨脊行纵行切开，减轻局部压力。随后肺血管造影CT结果显示慢性阻塞性肺气肿，排除肺栓塞。外渗后60小时出现皮肤及其软组织坏死（图2）。主管医生经验性使用抗生素克拉维酸钾（1.2gtid）联合左氧氟沙星（mg）静脉滴注。外渗80小时后行外科清除坏死组织。3个月后随访，左手背伤口已经愈合（二期愈合）。▲图1-外渗后12小时肿胀明显，皮肤红斑，伴有大疱，并出现早起皮肤坏死迹象。▲图2-外渗后60小时皮肤及皮下软组织发生坏死，发生溃疡，肌肉和肌腱组织暴露（图片来源VinodKV,etal.,JPharmacolPharmacother）三、分析讨论碘造影剂可分为离子型和非离子型。带电的离子剂因含有羧酸基团(-COO-)，其可以破坏细胞膜电位，增加对细胞的毒性作用。与血浆渗透压相比，碘造影剂的离子型单体具有高渗性特点（渗透压约为1~mOsm/l)，毒性较大，一旦液体外渗可导致局部皮肤组织坏死；而离子二聚体和非离子型单体渗透压低（约为~mOsm/l)，毒性相对较小，临床常用的碘海醇为含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂，碘含量为46.4%。碘造影剂外渗是罕见的并发症，临床表现为注射部位出现局部肿胀或硬结，轻微灼痛或刺痛。临床发生液体外渗的案例，往往是在手工推注和机械性地快速注射的过程中发生。研究发现，机械性地快速推注碘造影剂进行增强CT扫描时，外渗发生率为0.1%~0.9%。大多数液体外渗涉及皮肤和皮下组织，但仅有轻微的表现，不会发生深部组织损伤。局部炎症反应往往高峰期在24~48小时，但引起剧烈的局部炎症反应的情况是很罕见的。碘造影剂外渗性损伤的严重程度取决于渗出量的多少及其渗透压。离子型的碘造影剂由于其高渗透压的特性更易引起严重外渗性损伤。除大剂量（＞ml）低渗透压的非离子型造影剂外渗会导致严重并发症，其他剂量导致的损伤的报道很少见。外渗性损伤的严重并发症除了注射部位肿胀、红斑、水泡和坏疽的皮肤毒性表现外，还有急性筋膜间室综合征和臂神经丛病变的报道。研究发现，机械性快速注射后发生液体外渗报道远多于手工注射或滴注。在注射造影剂时，手部外周静脉使用22#留置针，高速推注药液有发生液体外渗的风险。容易发生外渗的高风险部位包括手背，手腕、足背和脚踝。其中意识改变，老人，婴儿和儿童，病危，虚弱的病人，肌营养不良及皮下脂肪萎缩，存有外周动脉疾病、静脉血栓形成或功能不全和有化疗史的患者是发生液体外渗的高危对象。当对肢体进行外科手术和放射治疗时，可能损伤淋巴系统，因此有增加液体外渗的风险。本案例尽管是低剂量的碘海醇（约20ml非离子型单体，低渗透性的碘造影剂），外渗却导致手部发生急性筋膜间室综合征及严重的皮肤和软组织损伤。注射部位（手背）可能是本例发生严重外渗性损伤的重要因素。外渗性损伤的严重程度起始表现可能不明显，需要严密观察数小时。目前对于液体外渗的管理还没有共识意见供参考。研究表明，抬高肢体有利于减轻局部组织水肿。在注射部位使用冰袋冷敷使炎症局限；使用热敷可加速外渗液的重新分布和吸收，改善外渗部位远端的血流量，但是这两种物理治疗方法缺乏充分的证据支持。局部注射类固醇和透明质酸酶可使炎症局限，并加速外渗液的重新分配和吸收，但其疗效只是临床个案报道得出的结论，仍缺乏足够的证据。有研究报道表明，外渗后立即通过留置针或针头抽吸，生理盐水冲洗，可防止因外渗导致的皮肤和皮下软组织损伤。液体外渗的管理主要是保守治疗。当出现大面积的水疱，皮肤及皮下软组织出现坏疽变化时需要外科介入。若出现急性筋膜间室综合征时，应考虑行筋膜切开术进行减压。采用星状神经节阻滞和动脉注射硝酸甘油可阻止因外渗导致的血管痉挛，减轻损伤程度。研究报道，因碘造影剂外渗导致的手部发生急性筋膜间室综合征的案例很少。四、总结碘造影剂引起的液体外渗很少会导致皮肤或皮下软组织发生坏死及急性筋膜间室综合征的现象。为减少外渗发生的方法有以下几种：1、选取接近肘窝的粗大血管；2、尽量使用非离子型、低渗的造影剂；3、使用配有渗漏检测仪的机械注射器（微泵）；4、操作者具有早期发现液体外渗的能力。

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