一文掌握抗菌药物相关性腹泻诊疗

抗菌药物相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为5%～39%。

按AAD的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或假膜性结肠炎。假膜性结肠炎（PMC）指病情严重，在结肠黏膜有假膜形成的特殊类型，如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症，死亡率高达15%～24%。本病的发生，目前较为一致的看法，是抗菌药物破坏了肠内菌群的自然生态平衡。

AAD的诊断　

患者在应用抗生素过程中，如出现腹泻，应警惕本病的可能。单纯腹泻患者，症状轻微，结肠无假膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。PMC患者症状较重，每日有5次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或黏液便，这些患者大多有CD感染，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中，可出现难以忍受的腹痛，类似急腹症。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚则死亡。

最近报道的药物相关性出血性肠炎，也论述了抗生素相关性出血性结肠炎（AAHC），约85%的患者由口服氨苄西林及其衍生物引起。以肉眼血性大便为主要临床表现，病变局限于右半结肠，每日大便十余次，病程短，可在1～3天后自愈。本病患者大便内未找到CD，故原因还不清，可能为药物的变态反应所致。认为与PMC有所不同的又一型AAD。AAHC的诊断，目前主要靠结肠镜检查，在升结肠和横结肠黏膜有弥漫性出血和水肿。

AAD的发病可在抗生素应用4～10天后出现症状，但变异很大，最短的在服药4小时即发病。有报道口服氨苄西林致AAHC者，在服用2～7天后发病。特别要警惕的，据报道至少1/3的AAD患者，症状的出现可迟在有关抗生素已停用，甚至停用1～2周后才发病。

对AAD有确诊价值的实验室检查是粪便作厌氧菌培养，多数病例可有CD生长。粪便CD的细胞毒素试验，对AAD的诊断也有一定价值。如第1次阴性，对可疑病例应复查，有些病例可呈阳性。将患者的粪便滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶以上有诊断意义，污泥产气荚膜芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。

其他实验室检查可出现异常的周围血白细胞增多，多在（10～20）×10*9/Ｌ以上，甚或更高，以中性粒细胞增多为主。粪便常规可无特殊改变，仅有白细胞，多数无肉眼血便或黏液便。可有低清蛋白血症，水、电解质和酸碱失衡。

怀疑本病时，应及时作纤维结肠镜检查，对诊断有很大帮助。内镜第1次检查阴性，如病情无好转，应重复检查可发现典型的假膜。

内镜下PMC病变特征：

（1）早期病变

在正常肠黏膜上可见散在的充血斑，微隆于黏膜。

（2）典型病变

进一步发展，早期的充血斑呈现点状假膜，继而相互融合成数毫米至数厘米的圆形、椭圆形假膜。病变呈散在或较密集分布，散在病灶之间可见正常黏膜是本病的特征之一。但重症病例假膜可融合成片，甚至呈管型。假膜呈黄白色、灰色、灰黄色、黄褐色不等，隆起于黏膜，周围绕以红晕是另一特征。假膜不易脱落，如剥下可见黏膜缺损形成糜烂，常有渗血。

（3）修复过程

假膜脱落，隐窝内潴留分泌物排除，黏膜展平上皮细胞再生修复呈红色斑样，10天后黏膜恢复正常，无瘢痕遗留。

病变处采取活组织作显微镜检查，对诊断PMC有很大帮助。疾病早期假膜很小，肉眼不一定看到，而活组织显微镜下可显示典型病变。

Ｘ线：腹部平片示肠麻痹或轻至中度肠扩张。PMC不宜作钡剂灌肠检查，因其既无特征，又可使病情加重。

重症PMC可诱发中毒性肠扩张和结肠穿孔，幸较罕见。在临床上尚与真菌性肠炎、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病和缺血性结肠炎相鉴别。

AAD的治疗

即刻停用可疑抗生素。轻型AAD不一定是CD毒素所致，有认为抗生素引起的肠功能紊乱，停用抗生素后大多数病例很快恢复。不宜应用抗肠蠕动药，如地芬诺酯、洛哌丁胺，其对PMC不仅无效，且可诱发中毒性结肠扩张。加强支持治疗，纠正低清蛋白血症，水、电解质、酸碱失衡。由CD毒素所致的假膜性结肠炎，目前首选甲硝唑mg，每日4次口服，共10天。

重症病例有频繁呕吐不能口服者，可用静脉滴注给药，但疗效不及口服法。次选为口服万古霉素，全身毒性作用不明显者，每次用量～mg，每日4次，服用10天，小剂量的疗效优于大剂量，因小剂量对肠道菌群影响小。在治疗过程中做粪便细胞毒素测定，或做CD培养，对预测停药后复发有一定帮助。复发者以万古霉素治疗仍有效。

最近报告双歧三联活菌、酪酸梭状芽胞杆菌、地衣芽胞杆菌胶囊等微生物制剂，对肠道正常菌群生长有促进作用，从而起到调整肠内正常菌群。据报道也有一定治疗作用。有建议口服生物制剂亦有预防作用。目前均不主张应用皮质激素治疗本症。

对合并中毒性结肠扩张患者，不宜口服药，可做回肠或横结肠造瘘，经瘘口或直肠将万古霉素作肠腔内注射，亦可肠道外给药。暴发型病例，内科治疗无效，病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可行结肠切除或回肠造瘘术。

编辑：张跃奇