独具E眼这个，你真的知道吗第五期解析

▍病例回顾

近日，在大连参加“年中国危重病医学大会（CCCC）”的朋友提供了一些关于“图霸争锋”的题目，并非原题（无法拿到原题），大多为小编根据供稿者的回忆整理编辑的，仅希望对对大家有所帮助。

某个重度哮喘的病人，气管插管后用简易呼吸器在转运到ICU的途中，出现指氧下降，转运医生立刻加快简易呼吸器频率，具体如下，但指氧并没有升高，反而心率逐渐下降为30次/分，具体情况场景模拟如下所示：

如果是您该如何处理：（）

A.立刻测量血压，如血压测不出，开始CPR

B.立刻停止并移除简易呼吸器

C.增加氧浓度

D.立刻给予吸痰

ABCD中哪一项呢？（这个简单，答对率很高）

▍本例解析

B.立刻停止并移除简易呼吸器

其实已看到这道题，首先应该想到的是哮喘发作时的病理生理机制，由此衍生出哮喘病人的通气模式及其治疗原则，在这里我们仅简单谈一下哮喘的病理生理及通气设置的原则。

简化哮喘病生：

哮喘急性发作时支气管平滑肌痉挛，支气管管壁炎症细胞浸润和气道粘液分泌显著增多，导致气道阻塞，临床上主要以呼气困难为主。哮喘危重发作者气道阻塞等相应病理变化更为严重，并随病情进展而愈益严重，引起一系列病理生理变化。

1.气道动力学改变

由于上述病理变化和肺弹性回缩力降低，导致气道狭窄，表现为气道阻力增加，呼出气流受限，呼气流速显著减少，残气增加多，而肺容量则增加相对较少。功能残气量的升高，由于气道狭窄，呼气过程延续，且呼气肌活动持续存在，直到下一次吸气开始后，呼气才终止，而此过程通常是由被动呼出气流停止后所致，因而呼气结束后，肺内仍有气体陷闭，产生了内源性PEEP，并随着疾病的紧张，不断增大。

2.循环功能障碍

哮喘时由于过度充气，内源性PEEP增加，胸内压不断升高，可降低静脉的回流，虽然静脉回流的降低可通过增强吸气来代偿，但是随着右心室充盈的增加，室间隔移向左室，导致舒张功能受损以及充盈不全。吸气时胸内正压的增大，使左心舒张功能受限，肺动脉压力可因肺的过度充气而增高，肺动脉压的增高又可增加右心室的后负荷，进一步降低回流至左心的血液。以上病理生理改变最终将导致每搏输出量和收缩压的下降（收缩压在吸气和呼气末的变化更为明显）患者通过增加心率以维持心排出量，胸内压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加，心电图有时可见右心劳损。

3.肺水肿

胸内负压增加和左心室功能障碍引起肺水肿的发生，随着肺间质水肿的出现，气道狭窄和阻力增加愈益严重，形成恶性循环，使肺水肿逐渐加重。

针对上述哮喘病人的病理生理的改变呼，吸机设置的基本原则为：重症哮喘早期通气原则是低通气、慢频率、长呼气。为便于实施控制性低通气，一般应用容量控制（CV）、SIMV。设定频率以10-15次/分为宜，潮气量6-8ml/kg；平台压小于30cmH2O；吸气时间0.8-1.2秒；尽可能缩短吸气时间，增加呼气时间。

而本题中，对于转运哮喘病人时，给予的呼吸频率明显较快，呼气时间过短，加之气道平滑肌痉挛，导致气道阻力明显增加，呼气流速减慢，导致吸入的气体不能及时排出，残气量不断增加，内源性PEEP不断升高，阻碍静脉回流，降低心输出量，而通过增加心率仍无法代偿时，开始出现心跳减慢，直至心跳骤停，最直接原因多为内源性PEEP增加导致，一旦去除该因素，自主循环可逐渐恢复。此时单纯的CPR作用较小，最应该做的为立刻停止并移除简易呼吸器，如心率仍未开始升高，则立刻给予CPR。

如果您仍有疑问，欢迎留言讨论！