中医临床学内科之水肿篇

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《中医临床学》内科之水肿篇

　　水肿是指体内水液潴留，泛浅肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利而造成。常见于西医的多种心脏病引起的心源性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征引起的肾源性水肿、低蛋白血症、维生素B、缺乏症、严重贫血引起的营养不良性水肿，甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等病症。

PART1

病因病机

　　人体水液运行，依靠肺气的通调、脾气的转输、肾气的开閣从而使三焦能够发挥决渎的作用，使膀胱气化畅行，小便通利，若肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦决渎失权，膀胱气化不利，则可发生水肿。

　　(一)、风邪外袭，肺气不宣肺为水之上源主一身之表，外合皮毛，外邪入侵，最易犯肺，若体表为风邪所侵，则肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿。

　　(二)、水湿内侵，脾失健运如久居卑湿之地，或涉水冒雨，水湿内侵，脾为湿困，健运失司，不能升清降浊，以致水湿不得下行，泛滥于肌肤而成水肿，如湿郁化热，湿热交蒸，而小便不利，亦可形成水肿。以上属外湿内侵，湿困脾阳之实证。如劳倦太过、饥饱不调、脾益失运，不能为胃行其津液，散精于肺、以输布全身;使水液停聚，泛于肌肤而为水肿。但因其属劳倦伤脾，脾失健运之虚证。

　　(三)、房劳过度，肾气内伤或劳倦伤脾，日久脾肾俱虚，肾虚则开阖不利，不能化气行水，以致水液停聚，泛滥肌肤，形成水肿。

　　综上所述，水肿的病因大体可分为外感和内伤两类，外感由风邪、湿邪所致，其水肿多属阳水。内伤为劳倦，饮食，房劳所伤，其水肿多属阴水。

　　水肿的病理变化，主要与肺、脾、肾三脏有关。如肺失通调水道，脾失转输制约水湿。肾失蒸化水液，使三焦宣上疏中导下功能失常，膀胱气化不利，形成水肿。故水肿的发生，标在肺、不在肾，制在脾。三脏是相关的，无论何脏功能失常，都可相互影响。急性水肿与肺、脾关系较大，特别是肺;慢性水肿与脾、肾关系较为密切，重点在肾。

PART2

诊断依据

　　(一)临床表现

　　1、症状

　　水肿：在慢性肾炎的整个疾病过程中，多数患者有不同程度的水肿，轻者仅见于面部、眼睑等组织疏松部位，晨起比较明显，进而发展至足踝、下肢;重者全身水肿，并可有腹(胸)水。

　　高血压：部分患者以高血压为首发症状，高血压的程度差异较大，轻者仅～/95～lOOmmHg，重者达到或超过/llOmmHg。持续高血压容易导致心功能受损、加速肾功能恶化，其程度与预后关系密切。高血压在临床上常表现为头胀，头痛，眩晕，眼花，耳鸣，失眠多梦，记忆力减退等症状。

　　尿异常改变：是慢性肾炎的基本标志。水肿期间尿量减少，无水肿者，尿量接近正常;常有夜尿及低比重尿，尿比重(禁水1～2小时)不超过1.;至尿毒症期即可出现少尿(ml/d)或无尿(lOOml/d);有不同程度的尿蛋白，一般在1～3g/d，也可呈大量蛋白尿(3.5g/d);蛋白尿多呈非选择性;尿沉渣可见颗粒管型和透明管型;不同程度的血尿，在急性发作期可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。

　　贫血：患者呈现中度以上贫血，表明肾单位损坏及肾功能损害已很严重，发展到终末期出现严重贫血。如果患者无明显营养不良，其贫血多属正细胞、正色素型。患者可有头晕，乏力，心悸，面色苍白，唇甲色淡等症状体征。

　　肾功能不全：主要表现为肾小球滤过率(GFR)下降，肌酐清除率(Ccr)降低。轻中度肾功能受损患者可无任何临床症状，当Ccr低于10ml/min，临床上可见少尿或者无尿，恶心呕吐，纳呆，乏力，嗜睡，皮肤瘙痒等症。

　　2、体征：患者具有贫血貌，唇甲苍白，眼睑及颜面甚至双下肢浮肿，严重者可有胸水、腹水。

　　(二)理化检查

　　1、实验室检查

　　尿液检查：尿常规检查有尿蛋白，镜下血尿及(或)管型尿;尿比重降低，圆盘电泳为中分子型蛋白尿为主，红细胞形态为变(畸)形红细胞。

　　血常规检查：轻度贫血常见，肾功能衰竭时出现较严重贫血。

　　肾功能测定：肾功能不同程度受损，血尿素氮、血肌酐升高，内生酐清除率下降，浓缩稀释功能异常。

　　2、影像学检查

　　B超：双肾可缩小，双肾实质病变。

　　肾活检病理检查：诊断不明确时，可行肾活检确诊。

　　(三)诊断要点

　　1、头面部浮肿，目下为卧蚕状，甚至头皮下均肿，手按之凹陷。

　　2、四肢浮肿，以双下肢浮肿多见。常表现为膝以下肿甚，而足浮肿尤为常见和明显。

　　3、腹背水肿，常与下肢浮肿或头面肿同时并见。

　　4、全身水肿。具备以上任何一项者，均可确诊为水肿。

　　5、起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等。

　　6、有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压等表现。

　　7、病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

　　(四)分级标准

　　病情的轻重主要从尿蛋白、肾功能、水肿、高血压、血瘀证等方面判断。凡具备下列任何1项即可确定。

　　1、重度

　　尿蛋白检查持续(+++)～(++++)，或24小时尿蛋白定量在2.1～3.Sg之间，血清白蛋白低于30g/L。

　　肾功能不正常(血肌酐≥～Ymol/L)。

　　明显浮肿及高血压。

　　有明显血瘀证表现：①面色黧黑或晦暗;②腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木;③舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;④脉象细涩;⑤尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量增高;⑥血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高。凡具备上述3项表现者即可确定血瘀证。

　　2、中度

　　尿蛋白检查持续(++)～(+++)，或24小时尿蛋白定量持续在l～2g之间，肾功能正常。

　　浮肿可轻可重，可有高血压。

　　有血瘀证的临床表现。凡具备上述2项血瘀证表现者即可确定。

　　3、轻度

　　尿蛋白持续(+)～(++)，或24小时尿蛋白定量持续在lg以下，肾功能正常。

　　浮肿不明显或无，血压正常。

　　有或无血瘀证的临床表现。

　　(五)鉴别诊断

　　1、鼓胀：鼓胀为单腹胀大，腹部青筋暴露.皮色苍黄，或兼下肢肿胀，而上肢和头面部一般不肿。水肿则头面、四肢皆肿，可有腹部胀大，但无青筋暴籍。

　　2、痰饮;痰饮与水肿同属津液病变，但痰饮之饮邪停积于局部，而水肿之水液常常泛溢周身。

　　3、气肿：水肿皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起;气肿皮色不变，按之即起。

PART3

辨证论治

　　水肿有阴水与阳水之分。阴水为虚证、阳水为实证，两者常相互转化。水肿的治疗以发汗、利尿、泻下为基本大法。阳水以驱邪为主，可以用发汗、利水、攻逐、解毒诸法;阴水则以扶正为主,可以用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。

　　(一)风水相搏证

　　证候：初起眼睑浮肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热，肢节酸楚，小便不利。咽喉红肿疼痛，恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。

　　治法：疏风清热，宣肺行水。

　　方药：越婢加术汤加减。

　　麻黄9g，石膏30g(先煎),白术12g,猪苓12g,茯苓皮15g,泽泻12g,羌活9g,车前子30g,紫苏叶12g,防风9g，牛蒡子9g,射干9g，前胡9g,杏仁9g，生姜3片，大枣6枚,甘草6g。

　　(二)湿毒浸淫证

　　证候：眼睑浮肿,影响全身，小便短少，大便不通，恶风发热，身发疮疡，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：宣肺利水，清热解毒。

　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

　　麻黄9g,杏仁9g,连翘12g,赤小豆30g,野菊花12g，蒲公英30g,紫花地丁30g,金银花12g.薏苡仁15g,泽泻12g,，苦参12g,土茯苓30g，赤芍6g，大黄9g。

　　(三)湿热壅盛证

　　证候：遍身浮肿，皮肤绷紧发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。

　　治法：分利湿热。

　　方药：疏凿饮子加减。

　　槟榔9g，椒目5g,赤小豆30g，羌活9g，秦艽12g，茯苓皮30g,大腹皮30g,生姜皮9g,黄柏9g，泽泻12g，大黄6g猪苓10g，白术15g，桂枝6g，甘草6g。

　　(四)脾虚湿困证

　　证候：全身浮肿，尤以下肢为甚，按之凹陷，有时晨起浮肿甚，纳少便溏，倦怠乏力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌质淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。

　　治法：健脾补气，利水消肿。

　　方药：防己黄芪汤合参苓白术散加减。

　　黄芪30g,防风6g,炒白术12g,炒党参30g,茯苓30g,山药15g,杜仲12g,续断12g,桔梗15g,砂仁10g(后入)，莲子肉15g,车前子30g，大腹皮30g,生姜皮9g,陈皮6g,鸡内金6g，甘草6g。

　　(五)气滯水停证

　　证候：肢体或全身水肿，胁肋满痛，嗳气则停，纳食减少，面色?白，爪甲无华，小便短少，舌苔白或白滑，脉弦。

　　治法：行气利水。

　　方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

　　柴胡9g,炒白芍12g,枳壳12g,川芎9g,香附12g,紫苏梗12g,茯苓15g,炒白术9g,泽泻12g，木香9g(后入),青陈皮各6g,谷麦芽各12g，桃仁10g，红花10g，丹参10g，郁金10g,?虫6g以，党参15g,炙黄芪15g。

　　(六)脾肾阳衰证

　　证候：面浮身体肿胀，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部冷痛酸痛，畏寒神疲，四肢厥冷，小便量少，面色?白或灰滞，舌质淡胖，苔白或白腻，脉沉细。

　　治法：健脾补肾，温阳利水。

　　方药：济生肾气丸合真武汤加减。

　　附子12g,巴戟天12g,仙灵脾24g,熟地黄12g,山茱萸12g,山药15g,桂枝9g,炒白术12g,茯苓皮15g,泽泻12g,车前子30g，菟丝子24g,补骨脂12g，丹参12g，党参30g,五味子6g,煅牡蛎30g，煅龙齿15g，姜半夏9g,黄芪30g，炙甘草6g。

　　(七)气阴两虚证

　　证候：浮肿日久，气短乏力，纳少腹胀，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，舌红少苔，脉象细数。

　　治法：益气养阴利水。

　　方药：防己黄芪汤合六味地黄丸加减。

　　黄芪15g,防己12g,茯苓皮15g,太子参15g,山药15g,生熟地黄各12g,枸杞子12g,山茱萸12g,泽泻9g,续断12g,女贞子12g,旱莲草12g，北沙参12g,麦冬12g，黄精12g,炒白术9g。

　　(八)淤水交阻证

　　证候：浮肿.面，唇、肤色晦滞，腹部青筋暴露，妇女经水暗红或成紫块，经水少闭，舌紫暗或见瘀点，脉涩。

　　治法：活血利水。

　　方药：桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。

　　当归12g,赤芍9g,川芎3g,红花6g,桃仁9g,丹参12g,黄芪30g,益母草30g,牛膝9g,马鞭草15g,泽兰12g，车前子30g，郁金12g,延胡索9g，仙灵脾12g,紫河车9g，茯苓30g，薏苡仁15g。

PART4

临证权变

　　用佐治三法，是治水肿权变之法。

　　(一)、理气是治疗水肿的辅助方法理气可以疏肝，调理气机，使三焦通达，水道通畅，同时脾之运化肾之开阖均与肝脏疏泄功能息息相关，故用理气药，可使水肿消退迅速，常用药物有砂仁、白蔻仁、枳壳、厚朴、，榔片、木香、沉香等。

　　(二)、活血临床上水肿多易于导致血瘀，特别是水肿日久，气血虚衰，络脉瘀阻，形成血瘀。则属虚实挟杂之症，此时瘀血不除，则水肿难消，但活血利水药多耗气，故用此类药的同时宜加用补气之药以防之;气充则又能使活血化瘀药物加强其作用。药如桃仁、红花、赤芍、泽兰、坤草、丹参等。

　　(三)、清热解毒水肿初期，有热象者，宜加用清热解毒药，如金银花、连翘、地丁、公英、茵陈、鱼腥草之类。若水肿日久，机体阴阳失调，水火失济，气机怫郁，水湿不运，郁而化热，湿热相合，形成虚实挟杂证，或寒湿。久郁化热，皆可根据病情，佐以清热燥湿，疗效较好。常用清热燥湿药物有黄柏、黄芩、栀子、黄连。亦可配用解毒药如白花蛇舌草、蒲公英、重楼等。

　　水肿一病是一种常见疾病。阳水易治，阴水难医，其轻者经正确治疗，多可治愈。也有经治疗水肿消退，转为虚劳者;更有久治不愈而病状恶化者。

PART5

调护

　　水肿病人，一般都有脾胃运化功能衰弱，一旦饮食不慎，损伤脾胃，则可加重病势。故宜根据病情适当减盐或禁盐，忌暴饮暴食，勿过食肥甘之品宜选用既利于治疗，又容易消化吸收的营养食品。

　　注意精神调养。使病人树立战胜疾病的信心，轻证患者，宜适当锻炼身体，防止复感外邪，以利恢复。

　　重视饮食调养。选择既有利水消肿作用，又容易消化吸收的饮食。如赤豆汤、冬瓜汤、荠菜汤等均可，在病有好转之后，切忌暴饮暴食，过食肥甘厚味。

PART6

应用例案

　　例一、张某，男，15岁，住院号。

　　年11月26日入院。10天前感冒头痛，发热恶寒，咽喉肿痛，面目、全身浮肿4天。诊见：面目浮肿，目不能启，腹部胀大，下肢微肿，溺短赤，畏寒项强，身倦神差，咳嗽痰清，纳差食少，苔薄白，脉浮缓。

辨证：风邪外袭，郁遏化热，水热互结，风水相搏，壅会气，宣降失司，治节无权，致三焦气化不利，水邪不能下膀胱，水湿泛濫横溢而为全身水肿。

　　治法：宣肺发表，利水消肿。

　　方药：麻黄12克、石膏50克、苍术12克、大枣25克、云苓15克、泽泻15克、猪苓15克、车前子25克、白茅根25克、夏枯草15克、益母草15克、防己25克、甘草6克。

　　服上方6剂，尿量增加，水肿消失。原方出入续服10剂愈，尿检正常。随访5月，未见复发。(罗国华：急性肾炎21疗效观察四川中医，《6》：24)

　　按：本例病因为外邪，病位在肺，肿势是面目浮肿甚于肢，病程只有四天，综四诊所见，病属阳水，乃风邪外袭，宣降失司所致。选用越婢加术汤加减、连服16剂而痊愈。

　　例二、彭某，女，39岁，福州模具厂，工人。

　　年6月12日初诊，患慢性肾炎已有8年，某医院诊断为慢性肾小球肾炎综合征，住院治疗40余天，出院后尿检：蛋白(++)，红细胞(++)，脓球少许，血压/88毫米汞柱。现腰痛，腰酸，头晕，疲乏无力，沤吐，胃账，面色不荣，小便短少，平素怕冷，舌质淡，边有齿印，苔白，脉细弦。诊断为慢性肾炎。

　　辨证：脾肾阳虚、水湿泛滥。

　　治法：健脾补肾，温阳利水。

　　处方：苏蝉六味地黄丸加减：秋蝉衣6克，生黄芪24克，紫苏叶5克，淮山药12克，泽泻12克，熟地黄24克，益母草15克，蒲黄(包)9克，陈皮5克，山茱萸10克，血余炭9克，四剂。

　　二诊(年11月18日)：头晕畏冷、恶心呕吐减轻，纳少寐差，小便短少，舌质淡，边齿印，苔黄腻，脉细弱。尿检：蛋白(±)，红细胞(+)，上皮细胞0～1个。效不更方，处方：秋蝉衣6克，生黄芪24克，山萸9克，熟地黄24克，泽泻10克，仙灵脾15克，益母草15克，怀牛膝9克，蒲黄(包)9克，血余炭(包)9克，茯苓10克，六剂。

　　三诊(年11月25日)：头晕，腰酸畏冷，尿频，口淡无味，乏力，面色萎黄，胸闷，苔薄白，舌质淡红，脉细弱。再用上方加温阳补肾之品。桂枝5克，牡蛎(先煎)20克，淡附子5克，熟地黄18克，怀牛膝9克，淮山药12克，生黄芪18克，茯苓10克，陈皮6克，益母草15克，五剂。

　　四诊(年11月29日)：诸证明显减轻，但昨夜复感冒。现畏冷，咽干有痰，喷嚏流涕，胃脘不舒，头昏作痛，项强，耳鸣，舌淡紫，苔薄黄，脉细尺弱。处方：仙灵草15克，黄柏9克，生黄芪18克，秋蝉衣5克，益母草12克，怀牛膝9克，菟丝子(包)10克，淮山药18克，草豆蔻3克(杵，后入)，熟地黄20克，七剂。

　　五诊(年1月3日)：诸症减轻，但因不慎感冒，又见腰酸肢楚、恶风畏水，晨起面浮，伴胃胀满、咽干燥痛、鼻流清涕，舌淡胖、边有齿印瘀点，苔薄黄，脉沉细。再以上方加减：秋蝉衣5克，紫苏5克，白术6克，桂枝5克，猪苓、泽泻各18克，茯苓10克，陈皮5克，川黄柏9克，车前草3株，怀牛膝9克，益母草12克，六剂。

　　六诊(年1月10日)：诸症悉平，尿检阴性，惟胃脘不适、欲呕。此为气郁犯胃，治宜理气和胃，方用苏朴夏苓合丹参饮加川芎、赤芍等，调理1周而愈。随访一年六个月无复发，已上班工作。

　　按：本案系慢性肾炎，由于患者久病不愈，以致内脏机能失调，其病机与肺脾肾三脏功能失调有关。故见腰痛腰酸，头晕，疲乏无力，呕吐，胃胀，面色无荣，怕冷之象。根据“其标在肺、其制在脾、其本在肾”的原则，先以健脾补肾、宣肺利水，投以苏蝉六味地黄丸加减治疗;继以温阳补肾，予桂附八味加芪治疗;后以健脾和胃，投以苏朴夏苓合丹参饮以收功。但在错综复杂之本案中，中期又复受感冒而使症状反复，故在治疗中可以解表利水，投以苏蝉五苓散之类，不然一次感冒就前功尽弃，使肾病治疗不见起色。

　　例三：刘某，女，32岁，工人。

　　年7月11日复诊，因尿少身肿、头晕、腰痛，医院按急性肾炎治疗2月余，服激素之类症状未减。又医院按慢性肾炎治疗3个月，治以青霉素、丹参注射液之类，中药先投健脾益气和胃，后以健脾补肾治疗，症状稍减而出院。出院后又复感冒，致使症状复发，遍求名医服药无效。现头晕目眩，血压/75mmHg，尿液检查：蛋白(++)，脓球(+++)，颗粒管型少许。血液检查：血红蛋白8.5g，血小板计数8.8×万/mm3，总蛋白4.75g，白蛋白3.6g，球蛋白1.1g，胆固醇mg，甘油三脂mg，抗“O”≥单位，免疫PHA淋转率40%，抗核抗体C3：99mg，4小时尿毒C测定3.8g。腹部平片示：双肾影略扩大，未见阳性结石。胃镜查示：慢性浅表性胃炎。病理检查：胃窦小弯慢性浅表性胃炎症。咽部充血，左侧扁挑体Ⅰ度肿大，心肺正常，腹软，左下腹及右下腹压痛，肝脾无肿大，右肾区叩痛，皮肤划痕试验阳性，舌苔厚腻，脉细弱。诊断：慢性肾炎。中医辨证为脾肾亏虚，水湿泛滥。治宜补肾健脾，补肺益气，淡渗利湿。方用苏蝉六味地黄丸加减：秋蝉衣4克，黄芪12克，益母草10克，紫苏叶5克，茯苓9克，淮山药12克，泽泻10克，黑蒲黄9克，滑石15克，丹皮9克，三剂。

　　二诊(年7月14日)：腰痛、胃胀减轻，小便增多，大便成形，扁挑体痛止，咽红肿消退，尿检：蛋白(±)，脓球(++)，红细胞4～5个，上皮细胞3～4个，血压/80mmHg，舌苔厚腻而黄，脉细微。效不更方，处方：秋蝉衣5克，黄芪15克，益母草12克，紫苏叶5克，滑石18克，蒲黄(包)9克，粉丹皮9克，泽泻10克，茯苓10克，怀牛膝10克，板蓝根12克，生地黄15克。

　　三诊(年7月21日)：复受感冒，现腰痛，胃闷痛，头顶胀，胸闷，心悸，口干苦，纳呆，大便稀溏，日行1次，小便清，舌淡，苔黄厚，脉细少。尿液检查：蛋白(++)，上皮细胞4～5个，红细胞3～5个。处方：秋蝉衣5克，黄芪18克，益母草12克，紫苏叶5克，板蓝根12克，泽泻10克，黑蒲黄(包)9克，滑石18克，荆芥穗3克，白术6克，淮山药12克。

　　四诊(年7月28日)：咽痛、身痛、烦热已解，腰痛、胃疼、心悸、气促症减轻，纳食增多，大便转干。但月经提前，今天已净。血压/70mmHg。现左腰疼痛，伴尿频尿急，咽红，舌苔黄腻，脉细弦。尿检：蛋白(+)、脓球10～15个，上皮细胞1～2个。此为感冒未愈，宜清热利湿和胃，只需轻表淡渗，切过量清利碍胃之品。处方：大青叶12克，马齿苋30克，茯苓10克，六一散18克，车前草2株，石菖蒲3克，扁豆花10克，川黄柏9克，远志3克，秋蝉衣5克，地龙10克。

　　五诊(年8月6日)：惟腰痛、胃疼仍存，仍健脾补肾益气，用苏蝉六味地黄汤调理半月而收功。后多次尿检均属阴性。

　　按：本案患者慢性肾炎合并浅表性胃炎，属中医脾肺气虚，肾气不足所致，腰痛胃胀，四肢无力，语言低微，达半年难愈。治以健脾补肺益肾为主，针对病症，灵活论治，故一诊即效，二诊诸症大减。但由于肾病积久，肾失封藏，精气外泄，以致元气耗损，卫气不充，肌表不固而复受感冒。感冒对肾炎病情转归是一个不利因素，应细心辨证，分辨其风寒、风热、夹暑、夹湿的不同而予以治疗，在治感冒中亦治肾炎，感冒症愈，肾炎亦随之好转。

　　例四：蔡某，女，52岁。

　　年6月20日初诊，患者自年6月8日起头晕，尿频尿急，口干口渴，纳食无味，神疲乏力，尿灼热，腰痛，伴左心胸闷。咽红，口淡无味，饮食不振，舌苔厚腻而黄，脉沉细。

　　尿液检查：蛋白(+++)，脓球(+++)，红细胞(++)、上皮细胞1～3，颗粒管型少许。

　　辨证：肾气不足，膀胱湿热。

　　治法：补益肾气，清热利湿。

　　方药：苏蝉六味地黄丸加减化裁，处方：生黄芪30克，紫苏叶5克，秋蝉衣5克，益母草10克，怀牛膝10克，茯苓10克，山茱萸9克，熟地黄20克，泽泻10克，牡蛎(先煎)24克，三剂。

　　二诊(年6月23日)：尿道胀痛稍减，但小腹仍胀痛，尿频尿急，尿浑浊色黑，头晕口苦，不思饮食，大便2-3日一行，伴腰酸，舌偏红，苔白厚，脉细数。尿液检查：蛋白(+)，脓球(++)，上皮细胞少许。再守原方加减：马齿苋24克，桂枝3克，知母、黄柏各9克，仙鹤草12克，怀牛膝9克，牡蛎24克(先煎)，秋蝉衣4克，车前子10克(包)，五剂。

　　三诊(年7月1日)：诸证悉除，为巩固疗效，再守原方加减调服10剂，尿检正常，随访14个月无复发。(《疑难杂中医治验录》郑伟达主编)

　　按：本案属急性肾炎，是一种免疫反应性疾病，可由感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等所致，常急性起病，尿检中有蛋白及红细胞。临床上，每逢患者有腰酸、腰痛，或浮肿，或尿频尿急尿痛时，可考虑本病。检查时应重视病史、体格检查及必要的理化检查等，并将所获得的资料进行分析，结合中医辨证，排除假象，作出精确的诊断。上案就诊时见有尿频、尿急、尿痛，腰酸，疲乏无力症状，再根据尿检所得结果

辅例1：蔡某，女，52岁，年6月20日初诊。患者自年6月8日起头晕，尿频尿急，口干口渴，纳食无味，神疲乏力，尿灼热，腰痛，伴左心胸闷。咽红，口淡无味，饮食不振，舌苔厚腻而黄，脉沉细。

　　尿液检查：蛋白(+++)，脓球(+++)，红细胞(++)、上皮细胞1～3，颗粒管型少许。中医辨证为肾气不足，膀胱湿热。治宜补益肾气，清热利湿。方选苏蝉六味地黄丸加减化裁，处方：生黄芪30克，紫苏叶5克，秋蝉衣5克，益母草10克，怀牛膝10克，茯苓10克，山茱萸9克，熟地黄20克，泽泻10克，牡蛎(先煎)24克，三剂。

　　二诊(年6月23日)：尿道胀痛稍减，但小腹仍胀痛，尿频尿急，尿浑浊色黑，头晕口苦，不思饮食，大便2-3日一行，伴腰酸，舌偏红，苔白厚，脉细数。尿液检查：蛋白(+)，脓球(++)，上皮细胞少许。再守原方加减：马齿苋24克，桂枝3克，知母、黄柏各9克，仙鹤草12克，怀牛膝9克，牡蛎24克(先煎)，秋蝉衣4克，车前子10克(包)，五剂。

　　三诊(年7月1日)：诸证悉除，为巩固疗效，再守原方加减调服10剂，尿检正常，随访14个月无复发。

　　按：本案属急性肾炎，是一种免疫反应性疾病，可由感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等所致，常急性起病，尿检中有蛋白及红细胞。临床上，每逢患者有腰酸、腰痛，或浮肿，或尿频尿急尿痛时，可考虑本病。检查时应重视病史、体格检查及必要的理化检查等，并将所获得的资料进行分析，结合中医辨证，排除假象，作出精确的诊断。上案就诊时见有尿频、尿急、尿痛，腰酸，疲乏无力症状，再根据尿检所得结果辅助诊断，故辨证正确、方药对证，疗效显著。助诊断，故辨证正确、方药对证，疗效显著。

　　文献摘录

　　《景岳全书》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则士不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传于脾而肌肉浮肿，传入于肺，则气息喘急，虽分而言之而三脏所主，然合而言之则总由阴胜之害，而病本皆归于肾”

　　“凡外毒风，邪留肌腠，则亦能忽然浮肿，

　　《医宗粹言》：“今多有生疮，因洗浴迫毒归内而肿，此非水气，乃毒气也。

　　《丹溪心法》：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阴水。……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”

　　《内经》：“帝日：其有不从毫毛而生，五藏陽以竭也，津液充郭，其魄独居，……形不可与衣相保……治之奈何?岐伯日：平治于權衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府。”

　　《金匮要略》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

主编：郑伟达

副主编：郑发榕

校正：郑东英

编辑出版：符鑫

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