ICU机械通气所需人工气道的建立不外乎鼻插管，口插管和气切，利弊各有特色。但是有时候鼻插管是必须的，而此时你如何给予有效管理是至关重要的，看看专业的干预措施都有哪些？
来源：人工气道
经鼻气管插管堵管的原因分析
一、由于气管插管导致下呼吸道与外界直接相通，失去了上呼吸道对气体的加温、加湿、过滤和清除气道内异物的作用。未经加温和湿化的气体直接经气管导管进入下呼吸道，会导致支气管分泌物粘稠，痰液不易咳出，加之吸氧导管自上向下吹人氧气，气体使痰液干稠结痂。有文献报道称痰痂易在插管后24h左右形成，引起呼吸道阻塞。
二、原发疾病的影响：神经外科患者多有意识障碍，由于咳嗽反射减弱甚至消失、咳痰无力，分泌物滞留于肺部和支气管，易造成坠积性肺炎。神经外科患者大部分有颅内压增高而使用脱水药如20％甘露醇等，同时为减轻患者脑水肿而限制补液，此时患者体内处于轻度脱水状态，导致痰液变得更粘稠，甚至形成痰痂。同时患者病情危重，机体抵抗力低下，肺部感染机会必将增多。神经外科患者中枢性高热从而气道水分蒸发增多，痰液变得更加粘稠。
三、经鼻插管管腔较长，内径相对较小，此时吸痰时选择吸痰管的大小及插入的深度不够，不能插到有效深度易导致痰痂堵塞气管插管下口。
四、护士工作经验、知识不足：吸痰是一门技术性操作，对保持气道通畅非常重要，吸痰质量的高低直接影响到痰痂的形成与否，应由受过专门培训的护士操作。专科护士不仅应吸出一些表浅的聚集在一起的痰痂，还应吸出管道周围和底部可能已经聚集的痰液。护理技术不当应如翻身拍背没有掌握相应的力度及手法，使深部的痰液不能充分引流；吸痰不到位，个别护理人员评估不及时、没有掌握正确的吸痰技术，吸痰过于频繁，吸痰管过硬，负压吸引力过大，导致不必要的气管黏膜损伤，甚至黏膜出血。在吸痰操作过程中，仅吸出一些较为表浅的聚集在一起的痰液，而对管道周围可能已经附着黏集的痰液没有引起足够重视，并未进行充分的冲洗吸引，结果痰液未能完全吸出，也会造成痰液堵塞，甚至形成痰痂。
五、气道湿化不够：气管插管期间我们湿化呼吸道的次数不够和量不足，药液到达气道内量较少，很难起到气道湿化、稀释痰液的作用。另外实践证明肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。
六、缺乏有效的护患沟通和知识宣教：护士在临床中往往只重视治疗而忽视患者及患者家属的心理需求与健康教育，个别患者家属对吸痰意义的认识不足，看到吸痰给患者带来的不舒适有时会阻止吸痰。
七、患者是否摄取足够营养，水分是否充分的补给：因为营养不足会导致患者呼吸肌无力，加重感染和痰液无力咳出。
预防与护理
一、做好病房的消毒工作：病房要定时开窗通风保持空气清新，温度18—20℃、湿度保持在60％～70％，每日用0.1％含氯消毒液擦拭桌面，床头地面2次，减少感染环境中细菌的机会。同时应做好家属的宣教，减少不必要的探访和陪护，陪护人员应戴口罩及注意手的卫生以减少交叉感染。
二、规范吸痰操作程序有效抑制痰痂的形成吸痰的目的在于其清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。神经外科患者多有昏迷呕吐现象，呕吐物或颅底骨折所致的出血，漏出的脑脊液等均易被误吸而导致呼吸道梗阻、窒息和吸入性肺炎。吸痰是预防这些并发症最有效的方法。根据气管插管的大小选择合适的吸痰管，一般选择长度40～50cm直径为导管内径的1／2～2／3，并有侧孔，硬度适中的圆头单孔的吸痰管效果最好。吸痰时严格执行无菌操作，以防交叉感染，使用一次性吸痰管，且每一次一根，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。吸痰时动作要轻柔，吸力不宜过大，吸引压力成人在40～53.3kPa之间，小儿40KPa，吸痰管应由深至浅左右旋转，边吸边退，切忌在同一部位长时间反复插式吸痰和上下抽吸，避免分泌物推人气管内形成痰栓。冲洗吸痰管的生理盐水瓶应分别注明吸引气管插管及口鼻之用，不得混用。应掌握吸痰的指征避免过于频繁抽吸。临床以听诊时出现痰呜音，气适压力增高，血氧饱和度下降，患者出现咳嗽、发绀等作为吸痰指征。护理过程也要根据痰液的性质判断吸痰时机，如痰液位置浅、稀薄、痰量多时，应适当缩短吸痰间隔，减少湿化；对痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化后再吸痰。应避兔频繁吸痰造成气道损伤、支气管痉孪、缺氧等并发症，因缺氧而加重脑组织出血和水肿，使颅内压增高而加重病情形成恶性循环。因此可通过肺部听诊痰呜音的方法作为适时吸痰的最佳时机和指征。每次吸痰时间不超过15s，每次吸痰重复不超过3次，且两次吸痰之间至少间隔3～5min。吸痰前后应加大氧流量到5L/min吸氧2min，以防低氧血症。每次吸痰前后行肺部听诊，以判定吸痰效果。吸痰过程中要注意观察监护仪上的心率、血氧饱和度及病人情况，若出现心率骤然下降、心律不齐、血氧饱和度降至85％以下需暂停吸痰、适当调高氧浓度。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。
三、适当气道湿化：良好的气道湿化是人工气道护理的重要环节，是防治呼吸道并发症的关键之一，有利于痰液的稀释和排出，防止痰痂形成和预防肺部感染。因此，气道的湿化尤为重要。我科湿化液的配置是0.45％NaCl，湿化液每天更换。另外可根据痰液粘稠度在病人吸气时，绕着导管壁环形推注湿化水3～5ml于气管内，这样会减少对病人的刺激，有效稀释管壁的痰液，1～2min后及时吸出痰液，吸痰后可定时滴入湿化液0.5～1ml于气管插管内，以防止痰液形成干痂。气道的湿化以痰液稀释能够咳出或吸出为原则。根据病人痰液黏稀度予按需湿化吸痰替代定时湿化吸痰。
四、使用人工鼻：呼吸道相对湿度95％～％是黏膜一纤毛正常活动的必要条件。人工鼻相对增加了吸人氧气的湿度，减少了通气阻力防止痰液粘稠，降低肺部感染的发生率，同时可起到过滤外界粉尘的作用，保持起到充分湿化。如果患者经济条件不允许则可以用2层湿化的纱布覆盖于气管外口上代替人工鼻以增加吸入气体湿度并定时更换纱块。
五、协助患者翻身拍背，促进排痰。患者应保持正确的体位，一般应把床头摇高15～30度，侧卧时应使头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的压迫，减轻气管黏膜的损伤；每2h翻身拍背一次，每次5min，叩背时应五指并拢，掌心隆起，从下而上，由外至内，有节奏地适度用力叩背，借震动使气管内分泌物排出（注意不要拍打腰部）。通过定时翻身拍背可防止肺泡萎缩和肺不张减少分泌物滞留，使粘附于气管粘膜的粘性分泌物松弛脱落至大气管。利于痰咳出及吸引。翻身、叩背时应注意观察患者的面色及呼吸情况。
六、做好口腔护理：口腔护理对减少口腔致病菌，减少呼吸道感染和防止坠积性肺炎的发生起到重要的作用。由于经鼻气管插管的病人不能进食，口腔正常的咀嚼减少，极易发生口腔感染、溃疡，并有较大异味，故有效及时做好口腔护理也相当重要。每天进行两次的口腔护理，口腔护理溶液常规使用生理盐水，口腔黏膜损伤患者早期宜选用3％双氧水，其它患者根据病情、口腔pH值、药敏结果选择口腔护理溶液的种类。
七、监测气囊压力：气囊是气管插管的防漏装置，可防止呕吐物，血液或咽分泌物流人气管。人工导管气囊的压力应保持在18mmHg（25cmH2O）以下，即气囊的最佳充气量为6～8ml空气，使外接气囊的压力感受装置饱满而有弹性。如果气管插管气囊若张力过大，易损伤气管黏膜；若气囊漏气充气不足或处于放气情况下均易导致口腔鼻腔分泌物及口咽部分泌物进入气管致相关性肺炎。因此，鼻饲前务必监测气囊的充盈度，防止患者恶心呕吐，胃内容物反流引起肺部感染。每次交接班时检查气囊的充盈情况。
八、雾化吸人：雾化吸入则是痰液变稀薄的有效措施。应用小容量、短时间、间歇雾化法。每次雾化吸入的时间为15～20min，通常6～8h雾化吸入一次。雾化器专人专用。
九、做好家属的心理护理：要加强沟通及时向患者家属讲解吸痰的目的、意义，使患者家属树立信心，积极配合治疗。在吸痰时鼓励患者家属多关心患者，协同患者家属一起给患者以鼓励和安慰，使患者产生安全感。护理人员要耐心给患者家属解释吸痰的必要性，关心病人，运用非语言沟通技巧与病人沟通。例如：抚摸、微笑、手式等方式适当使用肢体语言，态度要温和，操作要轻柔，给人一种安全感，增强患者家属信心。
十、加强营养支持：使用人工气道的神经外科患者绝大多数不能进食，而患者处于高代谢状态，蛋白质被分解代谢消耗，加重了患者的营养不良。可造呼吸肌无力做功，因此尽早给患者提供足够的肠外营养治疗纠正负氮平衡，加强营养支持，增强机体抵抗力。护理人员应做好鼻饲护理同时保证充足的液体人量，液体入量保持每日～ml。
扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
当前时间： 
E-Mail: