解读危重症护理专科及ICU安全质量目标四

危重症护理专科及ICU安全质量目标

目标四：加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。

以患者和/或家属能够理解的方式向其解释体液监测与管理的目的及方法。

全面监测、评估患者体液情况。评估有无影响体液失衡的因素；评估患者尿量与尿色、比重；评估患者的液体治疗量；评估体液失衡的症状和体征，有无皮肤黏膜水肿或脱水征，呼吸系统、循环系统及泌尿系统常用临床观察指标的异常情况等。

影响体液失衡的因素

液体摄入过多：大量输液等

液体摄入过少（丢失过多）：高热、使用利尿剂、呕吐和腹泻、外伤出血过多等

体液失衡的症状和体征

液体摄入过多：

液体摄入量过少（丢失过多）：

脱水征：

是由于细胞外液明显减少时病人表现出来的皮肤弹性下降、眼窝凹陷、婴儿囟门凹陷等明显的脱水外貌。

监测血压、心率和呼吸，准确记录单位时间内的出入量。

监测电解质及酸碱平衡指标，血清白蛋白和总蛋白水平，血、尿渗透压水平。

常见电解质及酸碱平衡指标

血清白蛋白和总蛋白，血、尿渗透压正常值

血清白蛋白：35~53g/L

血清总蛋白：60~83g/L

血浆的渗透压：~mmol/L

尿的渗透压:~mmol/L

观察患者面部表现、粘膜、皮肤充盈度及口渴的情况以及观察尿液的颜色、量及比重变化，观察大便是否干结。

监测患者有无颈静脉怒张、肺部湿罗音、外周水肿、体重增加等体液过多的情况；监测腹水的症状和体征。

腹水的症状和体征

症状：腹胀，行动困难，呼吸困难、心悸等

体征：移动性浊音

根据评估的结果，分析患者体液失衡的危险因素，实施体液管理，确定患者液体摄入的量、种类。

体液失衡的危险因素：

液体的摄入量是否过多或过少，有无高热、使用利尿剂、肾脏疾病、心力衰竭、大汗、肝功能异常、剧烈运动、暴露在热源下、感染、术后、多尿、呕吐和腹泻、烧伤暴露疗法、糖尿病、脑外伤或脑水肿造成的抗利尿激素（ADH）不足、吞咽困难、要素饮食、静脉静注大量高渗性水溶液、长期胃肠减压引流等

选择粗大静脉进行穿刺或中心静脉置管并确保其通畅，使用静脉输液泵，确保准确控制液体入量和速度，并做好输血准备和输入血液制品。

根据患者情况补充液体或控制水分的摄入，并将全日总液体量分配到各时段，必要时按医嘱使用利尿剂增加患者尿量。

必要时按医嘱行血液透析或滤过，并注意患者血流动力学指标及对脱水的反应。

为了评估水的平衡，需建立液体和固体食物摄入量的准确记录，并按照固体食物水分换算表格进行换算。

如果体液过多的症状和体征持续存在或加重，应及时通知医生。

症状：呼吸短促、端坐位，表情不安、焦虑、烦躁。脑细胞肿胀和脑组织水肿等神经精神症状。软弱无力、呕吐、嗜睡等

体征：全身性水肿，局部性水肿和体腔内积液过多

为患者选择合适体位，做好皮肤护理。

合适体位：床头抬高30-45度，水肿严重者，经常变换体位；四肢、阴囊水肿，可用软枕垫高。

皮肤护理：

保护皮肤免受损伤：衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。

预防皮肤感染：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁。

静脉穿刺及输液治疗护理：静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中严密观察局部皮肤。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。拔针时按压针眼时间应延长，至液体不外渗为止。

大出血、烧伤、低血容量性休克等患者需要快速补液，快速补液不当时会引起肺水肿、心衰等严重后果。为预防并发症，快速补液时需要注意：

全面评估患者的情况，评估患者液体严重不足的原因；

按医嘱给予静脉输液，确保晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液等）和胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）的准确、快速输入；

必要时留取血标本进行交叉配血实验，按医嘱输注血液制品；

密切观察患者血流动力学指标及氧合状况，及时观察患者对快速补液的反应，监测体液容量超负荷情况；

监测肺水肿和第三间隙（腹腔、胸腔、肠腔内间隙、滑膜等处）水潴留的情况；

及时观察发现体液容量超负荷情况的发生，如头痛、皮肤发红、心动过速、静脉扩张、中心静脉压升高、血压升高、呼吸急促、咳嗽等。

护理结局：患者体液监测有关据收集正确；患者生命体征稳定；患者严重体液失衡的程度减轻，或达到体液平衡；患者无出现体液失衡的并发症。