今日来院就诊

超声心动图及多普勒超声检查 这些检查可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病,通过观察房室内径、室壁厚度和运动、测量lvef等可区别舒张和收缩功能不全,并可评价治疗效果

表2 心功能分级[纽约心脏学会(nyha)分级]

患者心脏存在何种异常?

后续检查

考虑患者在安静状态下有轻度气促,故诊断为慢性全心功能不全,心功能ⅲ~ⅳ级可进一步行心脏超声检查、b型钠尿肽(bnp)或氨基末端b型钠尿肽前体(nt-probnp)检测来确诊患者是否患心功能不全

冠状动脉cta或冠状动脉造影 适用于有心绞痛或心肌梗死、须血管重建或临床怀疑冠心病者,也可用于鉴别缺血性或非缺血性心肌病

b型钠尿肽(bnp)或氨基末端b型钠尿肽前体(nt-probnp)检测 这阴水肿两种检查有助于做出心衰诊断,同时还可鉴别诊断和判断预后对于急诊就医的明显气促患者,若bnp或nt-probnp 水平正常或偏低,几乎可排除急性心衰的可能有心衰表现、bnp或nt-probnp 水平又显著增高者属高危人群若此标志物持续走高提示患者预后不良

左心功能不全 该病以肺淤血及心排血量降低为主要表现

总之 ,患者心脏方面的诊断为:① 冠心病、心功能ⅳ级;② 心律失常,室性早搏,心功能不全

患者患高血压病30年,血压最高达220/100 mmhg,平时头痛、头晕不明显,不规则服用血管紧张素转换酶抑制剂(acei),血压波动于120~150/70~80 mmhg既往无其他慢性病

1. 患者系老年男性(79岁),因“反复胸闷、心悸10年,加重伴双手指尖水肿下肢水肿两天”入院;20年前外院诊断为“冠心病,心律失常,室性早搏,心功能ⅱ~ⅲ级”;于劳累及情绪激动时偶有胸闷、心悸发作发生,两天前类似症状再次出现,伴双下肢水肿

个人史及家族史

社区干预

胸片示两肺纹理增多,心脏增大,两肋膈角变钝

患者20年前劳累时出现胸闷、心悸,伴轻度气促,于某综合医院就诊,心电图检查提示“心率115 次/分,室性早搏,st-t改变”,诊断为“冠心病,心律失常,室性早搏,心功能ⅱ~ⅲ级”并住院治疗,给予硝酸异山梨酯扩张冠状动脉、丹参注射液活血化瘀、胺碘酮控制心律等治疗2周后病情好转出院此后患者长期口服硝酸异山梨酯和心达康片等消除脸上水肿药物,偶有胸闷、心悸发作,常于劳累及情绪激动时发生,休息及口服硝酸异山梨酯后可稍缓解两天前,患者再次出现胸闷、心悸,伴双下肢水肿,无胸骨后疼痛,伴轻度气促,无眼前黑及晕厥,自服单硝酸异山梨酯疗效不明显今日来院就诊,心电图示室性早搏,st-t改变为进一步诊治,拟以“冠心病,心律失常,室性早搏,心功能不全,心功能ⅳ级”收治入院患者此次发病以来精神好,夜间睡眠稍差,胃纳尚可,大小便顺畅,否认有近期体重减轻及体力下降史

注:每个心衰患者只可能停留在心衰的某一期或向前进展,而不可能逆转;为此,只有在a期对各种高危因素进行有效治疗或在b期进行有效干预,才能有效减少或延缓进入到有症状的临床肺心病人水肿心衰阶段

肝、肾功能未见明显异常

心肌病 患者心脏病病史时间长达20余年,心电图显示心率快(115 次/分),室性早搏提示原发性心肌病可能,可进一步行心脏超声检查或核素心肌灌注显像,必要时行心肌活检以排除心肌病;同时,须检查患者是否患糖尿病等代谢性疾病以排除代谢障碍性心肌病

[未完待续,接《心衰治疗“三部曲”》]

血常规:白细胞计数3.87×109 /l(↓),中性粒细胞比例47.7%,淋巴细胞比例38.5%,红细胞计数3.29×1012 /l(↓),血红蛋白浓度99 g/l,血小板计数117×109 /l血脂无明显异常肌钙蛋白(ctn)<0.30 ng/ml乙肝病毒表面抗原阴性血糖及尿常规均未见异常

患者病情加重的可能病因是什水肿缺水么?

辅助检查

(上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心提供病例,讨论部分根据上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理,14~15版均由 赵鑫 整理,上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅)

24小时动态心电图 该检查可检测患者是否存在冠心病

高血压性心脏病 患者有高血压病30年,最高血压达220/100 mmhg,血压波动于120~150/70~80 mmhg(不稳定),不规则服用赖诺普利等药物(服药不规律);心脏触诊显示心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5 cm,叩诊表明心脏浊音界向左下明显扩大;胸部x片显示两肺纹理增多,心脏增大;心电图示窦性心律,室性早搏,心室内传导阻滞,s肺心病加水肿t-t改变虽目前患者心电图示无左室高压表现,但根据其长达30年的高血压病病史、平时服药不规律、血压控制不佳、入院后体检表现及胸片,目前可考虑高血压性心脏病诊断,建议行超声心动图等检查来确诊

6分钟步行试验 其可评定运动耐量、心功能、疗效及预后

诊断

4. 辅助检查:胸片示有心力衰竭(简称心衰)可能;胸片和胸腔b超均提示双侧胸腔积液

表1心衰的分期

3. 入院心电图示室性早搏,st-t改变,血压145/80 mmhg

此患者因“反复胸闷、心悸20年,加重伴双下肢水肿2天”入院外院曾予以利尿剂治疗,患者病情好转此次入院后查体显示颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿;胸片示心脏增大、双肋膈角变钝;b超示双侧胸腔急性肺水肿的抢救配合与护理积液

腹部b超示肝囊肿,胆囊壁毛糙,胆总管扩张胸腔b超示双侧胸腔积液

此患者20年前胸闷、心悸,伴轻度气促,就诊医院给予硝酸异山梨酯、胺碘酮等治疗后病情好转此次发病再次出现胸闷、心悸,伴轻度气促入院后查体,听诊显示呼吸稍促、两肺呼吸音低、双肺底可及少量干、湿音;触诊显示心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5 cm,叩诊表明心浊音界向左下明显扩大;胸片示两肺纹理增多、心脏增大

心肌活检 必要时可通过该检查排除心肌病

肺源性心脏病 患者有长期吸烟史,肺部呼吸音低、肝浊音界下移、有右心衰表现,以上均支持肺源性心脏病诊断;但患者目前无慢性咳嗽、咳痰、桶状胸等典型表现,胸片也未见肺源性心脏病典型表现

初步诊疗分析

患者为高血眼帘水肿压病3级,且有多个危险因素,根据其病史、入院后查体情况及相关检查结果,其已出现充血性心衰,故考虑为极高危组

慢性心功能不全,心功能ⅲ~ⅳ级;

患者吸烟20年,平均10 支/天其他病史无特殊

心衰是一个慢性病程的疾病,社区医生须提高对心衰的重视,根据患者的病情给予不同的干预措施(表3)

患者患高血压病30年,最高血压达220/100 mmhg,平时头痛、头晕不明显,不规则服用赖诺普利等药物,血压波动于120~150/70~80 mmhg根据上述情况,患者的“高血压病3级”诊断明确

主诉及现病史

血生化检查 通过该检查可判断患者是否患代谢性疾病,以排除代谢障碍性心肌病

患者男性,79岁,因“反复胸闷、心悸10年,加重伴双下肢水肿两天&rdquo中年女性眼水肿;入院

② 高血压病3级,极高危

病例特点

既往史

① 高血压性心脏病,心律失常(室性早搏);

患者的高血压病为几级?

表1心衰的分期

后续检查及社区干预

查体

右心功能不全 该病以体循环淤血为表现为主

表2 心功能分级[纽约心脏学会(nyha)分级]

体温36.7 ℃,心率73 次/分(与心电图结果不符),呼吸23 次/分,血压145/80 mmhg心脏叩诊显示心浊音界向左下明显扩大;听诊表明心律不齐,可及早搏4~5 次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音肺部听诊显示两肺呼吸音低,双肺底可闻及少量干、湿性音腹部触诊显示肝颈静脉回流征阳性,叩诊表明肝浊音界上界在右锁骨中线第6肋间四肢检查显示双下肢凹陷性水肿其他体检均未见明显异常

心电图示窦性心律,室性快速消脸部水肿早搏,心室内传导阻滞,st-t改变

2. 患者有高血压病史和吸烟史

病历摘要

冠心病 因患者有高血压病病史及吸烟史等冠心病的高危因素;入院心电图示st-t改变也支持冠心病诊断;但其血脂检查未见异常,ctn检查阴性似乎又不支持冠心病诊断,故目前不能明确冠心病(缺血性心肌病)诊断,可行心脏超声检查了解心室室壁厚度和运动情况、核素心肌灌注显像了解心肌灌注情况,必要时可行冠状动脉ct血管造影(cta)或冠状动脉造影以明确诊断