胡希恕医案76

『医案』程某，女，33岁，病案号。初诊日期年3月12日：皮肤有紫癜5年余。自59年夏发现皮肤有紫癜或瘀血，同时有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血，医院检査谓“凝血活酶生成不良，血小板第三因子功能衰退所致过敏性紫癜”，既往有肾下垂、关节炎、子官内膜异位、慢性肝脾肿大等。治疗曾输血毫升，未见明显好转。医院辨证为气血双虚，予以黄芪、当归、阿胶等曾有效而不巩固。近症：皮肤紫癜散在，时头晕头沉，口腔、鼻腔时出血，四肢浮肿，手足麻木，两胁痛，腰酸腿软，困乏无力，嗜睡，身无热而恶寒，有时自汗，饮食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌质淡，脉左弦右沉细无力。此为少阳太阴合病，为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证：柴胡四钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏三钱，桂枝三钱，白芍三钱，川附子三钱，党参三钱，当归四钱，川芎四钱，茯苓三钱，泽泻三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。二诊3月16日：上药服三剂，诸症减轻，上方去川附子，加丹参一两、阿胶三钱。三诊3月31日：下肢浮肿，紫癜又明显，少腹发凉，面色苍白，腹胀、口渴喜饮而小便不利，且自感浮肿明显时，紫癜及出血皆明显，以往浮肿明显时服双氢克尿塞，肿消不明显而心慌心跳显著，且紫癜、出血加重。与木防己汤合当归芍药散加黄芪：木防己三钱，党参三钱，桂枝三钱，生石膏一两半，当归三钱，茯苓三钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻四钱，猪苓三钱，白芍三钱，生黄芪五钱。四诊4月7日：上药服六剂，效果满意，于4月4日上半身浮肿明显消退，下肢浮肿亦减，自感精神轻松，躺卧、入厕蹲着手足也不再感麻木，体力增加，做清洁办公室工作已不感累，关节疼亦减，腹胀已，两胁痛明显好转，食后胃脘及两胁稍有胀疼，紫癜大部在消退，仍口干喜热饮，小便多，上方加生地炭五钱、茜草四钱继服调理。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：皮肤紫癜散在，时头晕头沉，口腔、鼻腔时出血，四肢浮肿，手足麻木，两胁痛，腰酸腿软，困乏无力，嗜睡，身无热而恶寒，有时自汗，饮食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌质淡，脉左弦右沉细无力。

1、别六经

无热而恶寒、无力、嗜睡、浮肿、麻木、头晕头沉、便溏——少阴病兼有水饮。

2、辨八纲

为虚为寒。

3、定方证

1）根据六经八纲，确定使用真武汤；

2）腰酸腿软、无力、口干、舌淡、紫癜、出血——血毒为患，主要是血虚，再加上浮肿、头沉等水饮之象，考虑使用当归芍药散加阿胶。

综合而言，考虑使用真武汤合当归芍药散加阿胶。

胡老此时选择的是柴胡桂枝汤合当归芍药散合真武汤去苍术。看不出病家有阳证反应，所以选择柴胡桂枝汤的原因不明了。

二诊时脉证资料太少，无法分析。

三诊时病家的脉证表现：下肢浮肿，紫癜又明显，少腹发凉，面色苍白，腹胀、口渴喜饮而小便不利。

1）浮肿、少腹凉、腹胀、小便不利、口渴喜饮——少阴病兼有水饮，依然使用真武汤；

2）紫癜、面色苍白——还是当归芍药散加阿胶。

胡老此时选择的是木防己汤合当归芍药散合五苓散加黄芪。病家没有面色黧黑、心下痞坚，因此使用木防己汤的含义不明；病家有浮肿、小便不利，使用五苓散是为了增加祛湿力量，这个可以理解；使用黄芪意义不明了。

四诊时病家诸症减轻，说明胡老的治疗是正确的，我们的分析与之有偏差的原因就是病案记录问题了。