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常见肿瘤疼痛的诊断

颅内肿瘤

头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力减退是脑瘤引起颅内压增高的三种主要表现，还可能有精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复视或斜视和生命体征的变化。

头痛为常见的早期症状，90%的脑瘤患者有头痛。脑膜瘤常引起相应部位头痛，垂体腺瘤多为双颞侧或额部头痛，幕下肿瘤头痛常位于枕颈及额眶部，脑室内肿瘤，可因肿瘤位置移动、头位变化，引起严重颅内压增高，出现发作性剧烈难忍的头痛，严重时，出现颅内压增高危象。

恶心呕吐也常为颅内肿瘤的早期或首发症状，多伴以头痛头昏，呈喷射性，与饮食无关，头位变动可诱发或加重呕吐。小儿以呕吐为首发症状的颅后窝肿瘤易误诊为是胃肠道疾病，应高度重视。

视乳头水肿与视力障碍：颅内压增高到一定时期后方出现视乳头水肿。它的出现和发展与脑瘤的部位、性质、病程缓急有关，在诊断上有重要意义。以后逐渐演变为继发性视神经萎缩，视力逐渐下降。

颅内肿瘤可以对颅骨产生一些影响，20～30%的病例可据平片诊断。CT脑扫描与核磁共振扫描是当前对脑瘤诊断最有价值的诊断方法，阳性率达95%以上。

食管癌

食管癌常引起胸骨后疼痛或闷胀不适，在中晚期疼痛为钝痛、隐痛或烧灼痛、刺痛，可伴沉重感。其临床表现还有：吞咽食物梗噎感、食管内异物感、咽喉干燥与紧缩感、食物通过缓慢感及滞留感、吞咽困难、吐粘液、颈部、锁骨上肿块、声音嘶哑、出血等。

食管X线钡餐造影检查可观察肿瘤大小、管腔狭窄程度、粘膜改变、充盈缺损、溃疡、外侵的软组织影、外穿倾向和穿孔情况。CT扫描可了解癌与邻近器官的关系及纵隔和腹腔转移情况。内镜超声波扫描可了解肿瘤管壁和腔外的情况，有助于临床分期、手术的估计、术后复发和疗效评定。食管拉网脱落细胞学检查方法简便、病人痛苦小、准确率较高。食管镜检查可直观肿瘤局部情况，并可同时作细胞学涂片和咬取活检作病理学检查。

肺癌

34.2%～62%的肺癌可引起胸痛，多数为隐痛，24%的患者以疼痛为首发症状。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵的可能。肺癌的临床表现复杂，大致可以归纳为四大类：由于原发肿块、胸内蔓延、远处播散引起的症状和肺外表现。症状和体征与肿瘤发生的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无并发症有关。其他症状有：咳嗽、咯血、气短、发热。晚期可出现剧烈胸痛、声嘶、上腔静脉受压综合征、臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹、吞咽困难、心包填塞、剧烈骨痛、头痛、肝区疼痛等。

胸片可以发现可疑病灶。确定肺癌的诊断需要通过组织病理或细胞学方法证实。痰细胞学检查阳性率超过50%。一般认为送检4～6次。支气管镜检查可诊断肺癌，也能对癌前病变确定性质和范围。经胸腔的细针穿刺活检对可疑的周边病灶比支气管镜检查更为可靠。纵隔镜检查是一种对于纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的外科手段。磁共振成像能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管。骨显像或发射型计算机体层（ECT）可以较早地发现骨转移灶。肿瘤标记物缺乏特异性，只能作为临床诊断和观察病情变化的参考指标。

胃癌

胃癌临床早期70%以上毫无症状。进展期胃癌有胃区疼痛，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。其他可有上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等症状。

胃的X线双重对比造影检查可以发现胃粘膜皱壁的微小病变，有助判断病变范围。光导纤维胃镜检查可以对各种类型早期癌的早期发现和准确诊断。血液检查常有不同程度的贫血，血沉增块。粪便潜血多持续阳性。胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣，胃酸缺乏，乳酸浓度多增高。

原发性肝癌

原发性肝癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一。早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。

肝功能检查有助于了解肝脏损伤的严重程度；协助肝癌的诊断和鉴别诊断。彩色多普勒超声血流图可鉴别癌结节。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于55ug/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在ug／L以上的中等水平持续8周。CT检查CT最能反映肝脏的病理形态表现、病灶的大小形态、部位、数目以及病灶内有无出血坏死、钙化等。

胰腺癌

胰腺癌常见的临床特征有体重减轻、腹痛和黄疸。常于疾病晚期方能对胰腺癌确诊。65%～80%的患者有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。

胰腺癌的非特异性体征和症状包括厌食、上行性胆管炎以及排便习惯的改变（便秘，腹泻，吸收不良，胃胀气，或肠胀气）。　

CT扫描可发现胰腺病理形态改变，患者所处的病期。超声检查可见到胰腺肿瘤，其敏感性和特异性超过90%，作为CT的补充检查来运用。CT或超声引导下的细针抽吸（FNA）细胞学检查对胰腺癌诊断的准确性可达76%～90%，其特异性几乎可达%。

结肠癌

结肠癌早期常无特殊症状，中晚期主要有以下症状。排便习惯与粪便形状的改变：排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。腹痛主要表现为腹部不适、腹胀感、持续性隐痛。有肠梗阻时可以出现阵发性绞痛。

辅助检查：结肠镜、气钡双重对比灌肠造影、B超检查、CT扫描、血清肿瘤标志物（如CEA、CA）等。

肾癌

血尿、腰痛、腹部肿块为肾癌三合征，其中血尿是最常见的症状，腰部疼痛多为隐痛，腰痛经常还会合并肠胃不适、恶心、呕吐。当肿瘤长到比较大时，在腹部或腰部可以摸到肿块。

超声扫描诊断肾肿物，发现肾脏肿物的敏感性为79%，最重要的是有助于确定肾囊性肿物的性质。尤其是鉴别实性、囊肿和混合性肿物。CT是目前诊断肾癌最重要的方法，可以发现肾内0.5cm以上的病变，发现肾脏肿物的敏感性为94%。磁共振在肾脏疾病诊断中有其独特的优点。MRI对肾癌分期很准确，尤其对肾静脉和下腔静脉内癌栓，与其他腺瘤的区分也优于CT。

子宫颈癌

原位癌及早期浸润癌常无任何症状，多在普查中发现。晚期宫颈癌可产生疼痛，主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时，可引起严重的疼痛，有时向下肢放射。

活检是诊断子宫颈癌的最可靠的依据，无论癌瘤早晚都必须通过活检确定诊断。

子宫内膜癌

疼痛多发生在晚期患者，由于肿瘤压迫神经而造成。疼痛可发生在腰骶部、下腹部，并可向腿部放射。其他临床表现为：阴道出血、阴道排液、晚期可表现为子宫增大、变软；绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大，盆腔可触到转移的肿块。

诊断性刮宫是确诊的方法。子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3～81.82%。CT对内膜癌诊断有一定价值，子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。MRI诊断总的准确率为88%，它能准确判断肌层受侵程度（放疗后者不准），从而较准确估计肿瘤分期。

卵巢癌

卵巢位癌早期期偶有下腹部不适或一侧下腹有坠痛感，当肿瘤向周围组织浸润或压迫神经时，可引起腹痛、腰痛或坐骨神经痛，若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；巨大的肿瘤可压迫膀胱，有尿频、排尿难、尿潴留；压迫直肠则大便困难；压迫胃肠道便有消化道症状；压迫膈肌可发生呼吸困难，不能平卧。如肿瘤破裂、出血或感染或由于浸润压迫邻近脏器可引起腹痛、腰痛。可出现月经紊乱、阴道出血。

B超检查是卵巢肿瘤首选的筛选诊断技术，它可以显示盆腔肿块的部位、大小和质地，是囊性还是实质性。CT检查能够准确显示盆腔正常和异常解剖结构、利于盆腔肿块的定位与定性、利于确定肿瘤分期。MRI检查软组织对比优于CT，可对病变准确定位，有助于临床分期。

前列腺癌

前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤，骨转移可以导致骨痛。早期前列腺癌一般没有症状，出现症状常常提示局部浸润或转移。可出现排尿的刺激症状和梗阻症状。

前列腺特异性抗原是前列腺癌最敏感的指标，前列腺特异性膜抗原(PSM)及其变异型（PSM′）也可用以观测疾病的进程或诊断，了解血液内有无转移的前列腺癌细胞。放射免疫显像阳性率为95.7%，最小检出瘤直径为0.5cm，检出率显著高于B超及CT。

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤也称浆细胞骨髓瘤、骨髓瘤病或Kahler病，是由于合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞恶性增生所致的肿瘤性疾病。肿瘤多侵犯颅骨、肋骨、脊柱与长骨的近侧端，偶尔也发生于其他组织。其临床特点有骨骼破坏、骨痛、病理性骨折、高钙血症、肾脏病变、感染等一系列临床表现，血清中出现结构匀一的单克隆免疫球蛋白或其多肽链的亚单位（轻链）。

国内统一诊断标准如下：①血清中大量单克隆免疫蛋白（M蛋白）：IgG35g/L,IgA20g/L，IgD2.0g/L,IgE2.0g/L,IgM15g/L或尿中本周蛋白1.0/24小时。少数病例可出现双克隆或三克隆性。②骨髓中浆细胞增多（15%），并由异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤。③无其他原因的溶骨性损害或广泛性骨质疏松。具有上述3项中任何2项可诊断。IgM型除1、2项外，需个有多处溶骨性损害。只有2和3两项者属非分泌型。只有单克隆球蛋白增高及浆细胞增多者，需除外良性或其他原因引起的增高。

骨肉瘤

骨肉瘤为骨生肉瘤中最恶性者，患者多为10～25岁的少年或青年。长管状骨的干骺端为骨肉瘤最易发生的部位。约75％发生于股骨下端和胫骨上端。最早的主诉为持续的局部钻入样剧痛，夜间重。疼痛发生2～3个月后，局部或可摸到肿瘤，轻度压痛。

x线为诊断骨肉瘤的重要方法：软组织中有不规则的阴影、三角形骨膜新骨形成、日光放射样的骨膜反应、一侧皮质骨的轻度破坏和疏松、髓质囊肿样变等形态。

肺部转移瘤一般在原发肿瘤出现4—9个月内发现。转移瘤多数分布于肺叶边缘，偶尔亦可发生于肺门附近，呈大小不一的棉球状。

椎管内肿瘤

脊髓位于骨性椎骨内，椎管内发生肿瘤时，很容易造成对神经根的刺激与脊髓的损害，而出现相应的神经系统症状，通常可分为三个时期。

神经根刺激期　是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛或感觉异常如：蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿瘤受压的神经后根所支配的区域内。这种根性疼痛开始时为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时可以没有任何感觉障碍，或者在相应神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或感觉消失。根性疼痛常见于髓外肿瘤，以颈段和马尾部肿瘤为明显；而在髓内肿瘤则极为罕见。如果肿瘤位于脊髓腹侧，可无根性疼痛，而出现运动神经根的刺激症状，表现为受压节段或所支配肌肉的抽动（肌跳），伴肌束颤动、运动不灵或无力等。这种肿瘤早期对神经根的刺激所致的感觉、运动异常，由于部位明确，固定，对定位诊断很有意义。

脊髓部分受压期　在神经根刺激症状的同时或之后出现脊髓传导束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合征。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正常或减退。此综合征在髓内肿瘤极为罕见。从脊髓的前面或后面正中生长髓外肿瘤也无此症状，而只有两侧基本对称的感觉减退和肌力减弱，并逐渐加重。

脊髓完全受压期　是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛缩。肿瘤平面以下部位汗腺分泌减少，皮肤干燥、粗糙、少汗或无汗。瘫痪的肢体可出现静脉瘀血或水肿，此期容易发生骶尾部褥疮。

在分析运动和感觉传导障碍时，应注意它们发展的顺序和方向，有助于鉴别髓内与髓外肿瘤。脊髓的麻痹可分为上行性和下行性两类。由于脊髓内感觉及运动通路的纤维排列层次关系，上行性麻痹的特点是运动和感觉障碍是从肢体的远端开始的，因为最初肿瘤的压迫仅累及脊髓最表面的长传导束纤维，而后才影响到深部的短传导束纤维。上行性麻痹常见髓外肿瘤。下行性麻痹常见于髓内肿瘤，其特点是感觉、运动障碍由上向下发展。因髓内肿瘤首先压迫的脊髓深部纤维。此外应注意会阴部的感觉障碍特征，髓外肿瘤后期，当肢体感觉消失时，在会阴部，外生殖器和肛门外常发现皮肤感觉、尤其疼痛感觉依然存在。而在髓内肿瘤感觉障碍常包括会阴部。

脊髓骶节是膀胱、直肠的反射中枢。骶节以上肿瘤时，当膀胱充盈后，可反射性排尿，排尿前无尿意，排尿时无感觉。骶节及马尾神经肿瘤时，膀胱排尿的脊髓反射被破坏中断，则出现尿潴留及易表现为充盈性尿失禁。膀胱的功能障碍常较直肠功能障碍明显，也容易引起注意。直肠功能障碍早期多为便秘，以后可转为失禁。

脊髓压迫的基本临床特征是病程缓慢，呈进行性加重的节段性的脊髓长束压迫症状。节段性症状如病变节段的神经根痛，感觉过敏，以及下运动神经元性肌肉萎缩是脊髓瘤的早期可疑征象。脊髓长束受压如锥体束受压迫时，早期表现为步态异常或跛行，后期表现下肢痉挛瘫痪。

（一）病史与体格检查　脊髓肿瘤起病缓慢，个别也有起病较急的。要注意首发症状以及病程发展的先后顺序。早期的神经根痛以及起至脚、趾远端的上行性感觉、运动障碍是髓外肿瘤的表现。

（二）肿瘤平面定位　当脊髓的某节段受到肿瘤压迫性损害时，该节段的定位依据：①它所支配的区域出现根痛，或根性分布的感觉减退或感觉丧失现象；②它所支配的肌肉发生弛缓性瘫痪；③与这一节段有关的反射消失；④植物神经功能障碍。

高颈段（C1-4）肿瘤：颈、肩或枕部痛。四肢呈不全性痉挛瘫痪，肿瘤平面以下深、浅感觉丧失，大小便障碍。颈4肿瘤时，可出现膈神经麻痹，出现呼吸困难或呃逆。

颈膨大部（C5-T1）肿瘤：双上肢呈弛缓性瘫痪（软瘫），双下肢痉挛性瘫痪（硬瘫）、手、臂肌肉萎缩、肱二、三头肌腱反射消失，或眼交感神经麻痹：同侧瞳孔及眼裂缩小，眼睑下垂，眼球轻度凹陷（霍纳氏症）。大、小便障碍。

上胸段（T2-8）肿瘤：胸、腹上部神经痛和束带感。双上肢正常。双下肢硬瘫，腹壁及提睾反射消失。

下胸段（T9-12）肿瘤：下腹部及背部根痛和束带感。双上肢正常，双下肢硬瘫。肿瘤平面以下深、浅感觉障碍，中、下腹反射消失，提睾反射消失。

园锥部肿瘤（S2-4）：发病较急，会阴部及大腿部有对称疼痛，便秘及尿潴留，性功能障碍，跟腱反射消失。

马尾部肿瘤（腰椎2以下）：先一侧发病，剧烈根痛症状以及会阴部、大腿及小腿背部明显，受累神经支配下的肢体瘫及肌肉萎缩，感觉丧失，膝、跟腱反射消失。大、小便障碍不明显。

髓内和髓外肿瘤的鉴别诊断　

髓　内　肿　瘤

髓　外　肿　瘤

常见病理类型

神经胶质瘤、室管膜瘤

神经纤维瘤、脊膜瘤

病程

长短不一，一般病程短，胶质瘤囊性变时可进展加速

较长，进展缓慢，硬膜外转移性肿瘤呈急性病程

根痛

少见，多为烧灼性痛，少有定位意义

多见、且有定位意义

感觉改变

病变节段最明显，由上向下障碍，呈节段性，有感觉分离改变

下肢的脚、趾感觉改变明显，由下向上发展，少有感觉分离

运动改变

下运动神经元症状明显，广泛肌萎缩，锥体束征，出现晚且不显著

下运动神经元症状的早期只限所在节段，锥体束征出现早，且显著

脊髓半切征

少见或不明确

多且典型，症状先限于一侧

植物神经障碍

较早出现且显著

较晚出现且不显著

椎管梗阻改变

出现较晚，且不明显

出现较早且明显

腰穿放液后反应

症状改变不明显

肿瘤压迫症状加重

脑脊液蛋白改变

增高不明显

明显增高

椎管骨质改变

较少见

较多见

1.腰穿及脑脊液检查：对诊断很有意义，作为常规检查项目。

2.脊柱X线照片检查：拍摄相应节段脊柱正侧位片、颈部加照左、右斜位片观察椎间孔的改变。椎管内肿瘤在脊柱照片时可见到椎间孔扩大、椎弓根变形和椎弓根间距增宽常提示该部位良性肿瘤。椎体骨质破坏、变形，应考虑到是否为恶性肿瘤。

3.脊髓造影检查：①脊髓气造影：适用于脊髓颈段及马尾部位的定位。方法简单、方便，但常不太清晰。②脊髓碘油造影：是诊断椎管内最有价值的检查方法。不仅能确定肿瘤的节段平面，还能确定肿瘤与脊髓和硬脊膜的关系，有时还能作出肿瘤定位诊断。

4.椎管CT及MRI扫描检查：根据临床症状和体征初步确定肿瘤的脊柱平面后，病变节段CT扫描对确定诊断有重要帮助。不但能观察到肿瘤的部位和大小，而且还能见到肿瘤突出椎管外破坏椎间孔的改变。磁共振成像技术（MRI）对诊断椎管内肿瘤是当今先进技术，可多节段纵行断层成像，对脊髓肿瘤具有很高的定位、定性的诊断价值。

本文摘自《疼痛治疗手册》宋文阁、傅志俭

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