《中国社区医师》杂志编辑：您好！我是一名村医，平时经常会遇到肺心病患者，给予相应治疗后患者也有缓解，但心中仍然有一些疑惑。现总结1例真实案例的诊治过程，希望以此得到专家的指导。患者是一位65岁的女性，2月16日就诊，近1个月来反复咳嗽、咳痰，症状时轻时重，曾在外院输液3d(用药不详)缓解，近2d咳嗽、气短加重，夜间不能平卧，遂来我诊所治疗。既往史：肺心病10余年，平时对症治疗缓解，无高血压史，无结核等传染病史，无药物过敏史。体格检查：T37.8℃，P97次/min，R23次/min，BP/85mmHg。患者意识清楚，精神差，体胖，纳差，查体合作，端坐体位，双眼睑水肿，口唇稍发紫，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺触觉语颤无明显差异，双下肢水肿。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音、哮鸣音，心率97次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余未查见异常体征。初步诊断：肺心病，肺炎。治疗方案：给予抗炎、平喘、利尿、对症支持治疗，具体给药方案如下。0.9%氯化钠注射液mL＋头孢呋辛1.5g×3支＋地塞米松2mg×5支，静脉滴注，60滴/min。5%葡萄糖注射液mL＋氨茶碱0.25g×1支，静脉滴注。5%葡萄糖注射液mL＋呋塞米(速尿)20mg×1支，静脉滴注。5%葡萄糖注射液mL＋利巴韦林0.1g×5支，静脉滴注，60滴/min。5%葡萄糖注射液mL＋维生素C1.0g×2支＋维生素B60.1g×2支＋门冬酸钾镁10mL×2支，静脉滴注，60滴/min。17-19日，患者已能平卧，病情稳定，药物治疗同前。20日，患者双眼睑水肿、双腿水肿已消退，停用速尿，余药同前。22日，患者病情稳定，无气短，哮鸣音消失，去掉氨茶碱，余药同前。24日，患者双肺呼吸音粗，无干湿啰音。26日，患者早晨意识清楚，精神好，饮食好，双肺呼吸音正常，患者症状缓解。我对此病例的几个问题①针对这类患者，我的治疗、用药是否规范，有无需要改进的地方？②这类心功能不全的老年人液体量应该怎样算？如何给予？③如果患者心率在～次/min之间，第1组液体盐水是否应该换成糖水？④如何把握这类患者的转诊指征及时机？陕西省扶风县城关镇峪村卫生室鲁宏哲关于问题1首先，该病例应该属于慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)，患者合并有肺心病、右心功能不全，总的治疗原则为解痉、平喘、抗炎、祛痰、利尿。关于读者来信中提到的治疗，总原则很好，具体细节需注意以下几点。●头孢呋辛钠3.0g＋0.9%氯化钠注射液mL，2次/d或12h给药1次。●地塞米松5～10mg，可以入壶或者静脉推注，根据病情，1次/d、2次/d或12h给药1次。●利尿同时，应适当补钾，最好查一下患者的血常规及生化检查结果。●对于AECOPD并发肺心病，右心功能不全，虽然盐水会增加心脏负担，但患者往往同时有二氧化碳潴留，葡萄糖代谢后产生二氧化碳，所以不是一定要用葡萄糖注射液，注意补液速度，同时利尿，监测出入量就可以。关于问题2对于每日的液体管理，仍然要依据患者每日的液体出入量、下肢水肿情况，保持液体负平衡，如入量mL/d，通过利尿，每日负～0mL/d。但老年患者往往可能因喘憋呼吸道失水增加，加之食欲不振摄入减少，经常存在体内液体不足的情况，化验检查时应注意红细胞压积、尿比重，了解是否有血液浓缩。心功能不全，补液时主要控制补液速度，可以mL/h以内，补液同时可以利尿。关于问题3患者心率增快，需要分析原因：心衰？低氧？气管痉挛？发热？液体不足？并非都要用葡萄糖注射液，很多肺心病、AECOPD患者，因过度利尿，痰黏稠不易咳出，痰栓可导致呼吸衰竭加重而病情恶化。最方便的可以用补液试验，快速补液15min，观察心率变化趋势。关于问题4AECOPD、肺心病，出现右心功能不全，如果经上述处理病情恶化，考虑转院，根本依据还是患者的生命体征、血气改善情况、意识状态。转运中注意呼吸道管理，避免痰液堵塞气道导致窒息。作者：徐玢（首都医科医院）排版：刘清华
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