水肿的中医辨证论治

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『阳水』

1、风水泛滥

症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。（此型水肿可见于急性链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病急性加重、肾病综合征等，特点是表证与水肿并发）

治法：疏风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤。

方用麻黄、生石膏、白术、甘草、生姜、大枣。

2、湿毒浸淫

症状：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑浮肿，延及全身，小便不利，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。（肿的太狠容易出现水泡，继而出现感染，比如本科现在的82床等）

治法：宜肺解毒利尿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。·

前方中麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）、草枣姜；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。

3、水湿浸渍

症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。（没有表证，只有水肿，而且肿的厉害）

治法：健脾化湿，通阳利水。

方药：胃苓汤合五皮饮。

前方为平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）加五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、桂枝）；后方为桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮。

2、湿热壅盛

症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。（湿热、阳明腑实加水肿）

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子。

疏凿槟榔及商陆,苓皮大腹同椒目,

赤豆艽羌泻木通,煎加生姜阳水服。

疏凿饮子泻水方，木通泽泻与槟榔，

羌艽苓腹椒商陆，赤豆姜皮退肿良。

方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。

至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用，只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，畏食，脉沉有力，正气尚旺，他法无效的患者。此时应抓住时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善其后。

『阴水』

1、脾阳虚衰

症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。（肢冷，纳差便溏伴水肿）

治法：温阳健脾，化气利水。

方药：实脾饮。

实脾苓朮与木瓜，附草木香大腹加；

草果二姜兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。

方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力。若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。

2、肾阳衰微

症状：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。（腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，）

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤。

阴

虚

水

肿

我们常说：“水为阴邪，非温不化”。是的，水肿大多属阳虚阴盛之病，一般须采用温阳、化气、利水的方法来治疗。然而，临床上阴虚水肿的患者也有逐年增多之势，用温阳法治疗则疗效不佳，我们一起来探讨一下吧。

水肿与阴虚的关系

1.水肿可发展为阴虚

阴损及阳：阴精是阳气产生的源泉，阴精的亏损势必导致阳气化生的匮乏，此即阴损及阳，阳气不足，可导致水肿的发生。阴阳互损的水肿在临床上常表现为阴阳俱虚，处方前权衡阴阳之偏胜是取效的关键。

精血化水：津与液都是指水谷精微由脏腑所化生的具有滋润、营养脏腑功能的物质。若元气充沛，脏腑强健，则水谷皆化为血气津液，然后升降出入，输布周身，荣养脏腑，即无痰饮水湿之患。反之若元气衰而脏腑病，水谷所化之津液不得气化，则聚而为痰湿，停而为水饮。水肿之本虽是阳气衰弱，但病理之水乃津液所化，所化愈多则所留愈少，故有一分水肿，必有一分津亏，日久则成阴虚。此外，津液尚能渗入脉中，成为血的一部分，津液不足亦可造成精血亏虚，加以“津血同源”，故精血与津液具有类似的属性。临床上不少疾病表现为严重的水肿与低蛋白血症，如肾病综合征、肝性水肿、毛细血管渗漏、综合征等。蛋白属于营养物质，属于中医学“津液”“精血”的范畴。精血化为水则人身之精血必然虚败，故在治疗此类水肿时勿忘养血填精。

药物伤阴：水肿本属阳虚者，经不恰当的治疗有可能向阴虚转化。利尿药的运用是治疗水肿的常用方法，然而都有耗伤津液的副作用，尤其对于需要大量运用利尿剂的水肿患者，其副作用更为明显。即使运用相对平和的温化水湿法，如苓桂术甘汤、真武汤等，日久也有化热阴伤之虑。再者，糖皮质激素的运用也是造成伤阴的重要原因。此外，血液净化技术的发展使得许多危重症患者的生命得以延续，然而此项技术有时也会造成人体津液损伤，故维持透析的患者易出现阴伤的表现，须多加留意。

其他原因：水肿按发病原因可分为心性、肝性、肾性、营养不良性等多种。许多以水肿为表现的疾病，在其发病过程中即有伤阴的风险，如肾病综合征患者每日丢失大量蛋白，肾小球肾炎患者常伴尿血，肾功能衰竭患者常伴有恶心呕吐、食欲不振，肝硬化腹水患者可见急慢性出血等。蛋白、血液、胃液的丢失都是人体津液的丧失，长此以往可以造成阴虚。另外，水肿本身是病理之水，能阻碍津液的生成与输布，也可造成津液亏虚。

2.阴虚亦可导致水肿

阴损及阳：阴阳互根，在病理状态也可互损。阴精是阳气产生的源泉，阴精的亏损势必导致阳气化生的匮乏，此即阴损及阳，阳气不足，可导致水肿的发生。阴阳互损的水肿在临床上常表现为阴阳俱虚，处方前权衡阴阳之偏胜是取效的关键。

气化失常：肾对津液的调节是通过气化来实现的，而气化又是肾气功能的体现，肾气是肾脏化生之气，故肾脏能化生肾气是津液正常代谢的前提。传统意义上讲，气化失常大多指的是阳气，然而肾阴不足同样可以导致气化失常，形成水肿，与阴损及阳所致水肿的病机截然不同。张景岳云:“惟下焦之真水得位，始能分消”;唐容川云:“阴虚不能化水，则小便不利”。两者都强调了充足的肾阴对津液代谢的重要意义。

阴虚火旺：阴虚火旺亦能造成水液代谢失常形成水肿。阴虚火炽，循三焦上灼肺阴，金被火刑，可使水道失调，于是水热互结，浮肿乃作，陈修园所说的“阴虚无以配阳，则水为热蓄而不行”亦是此意。

阴虚水肿的治疗

白芍：利小便、存阴液、除血痹，破坚积，静中有动，不似一般养阴药滞而不行，尤其适合阴虚引起的小便不利或水肿，临证可以择用。

知母：《神农本草经》认为知母有“除邪气肢体浮肿，下水”作用。知母所退之肿，即是由阴虚火旺所致之肿。

阿胶：乃血肉有情之品，其养血止血之力较一般草木之品为著。张景岳言“水肿证以精血多化为水”，故治疗水肿应当填精补血，而阿胶堪当此任。

猪苓汤

是育阴利水的祖方。方中阿胶养血填精，功效有类于白蛋白，输注白蛋白后血浆胶体渗透压升高，还须配合利尿药，方能更快消肿。猪苓汤除阿胶外，尚有茯苓、猪苓、泽泻、滑石四味利水不伤阴之品。比较五苓散与猪苓汤之异同，发现茯苓、猪苓、泽泻两方皆用，白术、桂枝猪苓汤不用，滑石五苓散不用。由此可知，任何水肿(小便不利)，猪苓、茯苓、泽泻均可酌用;白术、桂枝有伤津之弊，阴虚水肿慎用;滑石有伤阳之忧，阳虚水肿勿用。若患者精血亏损较甚，除阿胶外，黄明胶、龟甲胶、鳖甲胶等均可酌情选用。

肾气丸六味地黄丸

据张仲景所言，肾气丸的作用是利小便，“痰饮病篇”中“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”一句即是证明。既然有利小便的功效，便可以用其治水肿。阴损及阳或阳损及阴所致之水肿皆可考虑用肾气丸治疗，但临证须调节方中温阳药与养阴药之比例。六味地黄丸是肾气丸去桂枝、附子而成，为单纯滋补肝肾、清热利水的方子。如水肿患者辨证并无阳虚，即可考虑用六味地黄丸。六味地黄丸又与猪苓汤有别，其所治之阴虚患者常有热象，呈现虚性亢奋状态，如口干面赤、五心烦热、急躁易怒、大便干结、舌红少苔等。而猪苓汤之阴虚偏于“精”的不足，其人常营养状况较差，身体多呈虚弱、衰败之状态。

济阴汤

为张锡纯所拟的治疗阴分虚损致小便不利的方剂，由熟地黄、龟甲胶、白芍、地肤子四味药组成。猪苓汤、六味地黄丸尚以滋阴药与利水药相配，而本方中除以少量地肤子为向导外，皆是大剂滋阴填精之品。若是阴虚所致气化失常，补阴精即可恢复气化，气化正常则小便自然通利，虽说茯苓、泽泻利水不伤阴，而淡味渗泄之品多少不利于阴精的滋填，不如去之。在本方所附治验中，有一阴虚水肿患者，用六两白芍、二两阿胶而愈，亦未加任何利水之品。由此可见，治疗阴虚水肿患者，尚有单刀直入、峻补阴精之法，可供参考。