杏林精粹防已茯苓汤治疗肾病综合征水肿

防已茯苓汤治疗肾病综合征水肿举隅中医院王芝兰

檀××，男，20岁。年4月29日入院。

患者于一个半月前扁桃体感染，后出现眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿量减少为-nLL/24h，尿蛋白(++++)，颗粒管型0～1，WBCO～1,RBCO～1，医院未作系统诊治。

初入院时,尿常规：蛋白(++～+++),WBC(-),RBC(-),24尿蛋白定量6.48g,血浆蛋白3.3g%、球蛋白3.0g%,胆固醇mg%,血肌酐(8.8μmol/L),BUN14.2mmol/L。初步印象:肾病综合征。中医诊断:水肿。入院后,相继采用清热宣肺利水、健脾渗湿等法，给予越婢加术汤合五皮饮、麻黄连翘赤小豆汤、春泽汤等治疗。至6月下旬病情仍较重，精神倦怠，面色苍白，颜面下肢呈指凹性水肿，腹胀纳差，口干舌尖溃疡，时有咳嗽，尿少为ml/24h，舌质暗红，苔白，脉弦滑而数。尿蛋白定性(++++)，WBCO～1，RBCO～1，颗粒管型O～2，24h尿蛋白定量7.7g，血浆白蛋白0.7g%，球蛋白2.8g%，胆固醇14mg%。据以上临床情况，西医诊断：肾病综合征(I型)；中医诊断：皮水。原发在肺，高源不治，损及脾肾，脾失运化，肾失开合，水湿泛滥，日久郁而化热，复加外邪侵入上焦，属虚实寒热错杂之证。治疗：寓补于利，寓热于寒，肺脾肾三脏兼调。使用防己茯苓汤加味方：生芪30g，汉防己30g，茯苓20g，桂枝10g，甘草6g，白术10g，泽泻30g，生姜10g，制附片10g，阿胶12g(烊化)，桑白皮15g，忍冬藤30g，连翘12g，酒芩10g，冬瓜皮15g，抽葫芦15g。

服上方10余剂，尿量由ml/24h增至ml/24h(如7月4日～10日尿量依次为ml→ml→ml→ml→2ml→3ml→ml)颜面及全身浮肿基本消退，更可喜的是7月11日尿蛋白定性转阴。患者除咽干外，稍有心悸(血钾稍低)，舌质淡红。苔薄白，脉弦细数。继以益气滋肾，佐以固精之法，予参芪麦味地黄汤加味，巩固疗效，以善其后。

按：防己茯苓汤加味方消除肾病水肿，可贵之处在于利小便而不伤阴，故能在消肿的同时使尿蛋白逐渐降低，血浆蛋白逐步升高。总结原因：其一，法切病机。该病之本在于肺脾肾三脏俱虚，水液代谢功能失常。此时非一法所能取效，非偏执所能收功。余故拟防己茯苓汤加味方，助肺之通调、脾之转输、肾之开合，补正祛邪、寒热并投，所以取得较好的疗效。其二，遣方用药得当。方中《金匮》防己茯苓汤补卫通营、祛散皮水，实有补益脾肺、通阳利水之功。加白术、泽泻、冬瓜皮，以除表里之水；桑白皮、忍冬藤、连翘、酒黄芩，以除伏热、清宣肺气而利水；制附片补心肾之阳、助肾之开合；阿胶填真阴益精血而利水。诸药相合，补益肺脾以运化水湿，填补真阴真阳以固肾之开合，清肃肺气以通调水道，补泻寒热融于一炉，使水邪去而正气复。其三，特别值得提及的是阿胶、黄芩、黄芪三药的利水作用。阿胶属阴主静，得芪、桂、附之阳药主动，则利水作用益彰。黄芩苦寒，苦能泻肺，寒能清肺，肺清实去则水道通调，小便自利。现代药理研究证明，黄芩甙元利尿作用最强，汉黄芩素次之，黄芩醇提取物及煎剂亦有利尿作用。黄芪非但补气升阳、利尿退肿，亦能活血祛瘀。