【临床第一站】病史收集（水肿）、病例分析
病史收集
扼要病史：
女性，52岁。全身进行性水肿3个月，尿量减少1周门诊救治。
要求：你作为住院医师，请围绕以上扼要病史，将应当询问的患者现病史及相干病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）1、现病史(10分)
1.根据主诉及相干鉴别询问
(1)病发诱因：有没有劳累、感染、服用药物。（1分）
(2)水肿：首发部位、发展顺序、发展速度、累及范围和程度，是不是凹陷性，是不是对称性，加重或减缓因素（与活动及体位的关系）。（2.5分）
(3)排尿情况：尿量减少情况及具体尿量，有没有泡沫尿及尿色改变，有没有尿频、尿急、尿痛、排尿困难。（1.5分）
(4)伴随症状：有没有心悸、呼吸困难，有没有纳差、皮肤黄染、腹胀，有没有怕冷、反应迟钝，有没有发热、皮疹、光过敏。（2分）
2.诊疗经过
(1)中科白癜风医院救治，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。（1分）
(2)医治情况：是不是用过利尿剂医治，疗效如何。（1分）
3.一般情况
病发以来睡眠、大便及体重变化情况。（1分）
2、其他相干病史(3分)
1.有没有药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有没有心脏病、肺部疾病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有没有肿瘤、营养不良史。月经与婚育史。(2.5分)
2问诊技能（2分）（1）条理性强，能捉住重点。（1分）
（2）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
男性，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍减缓。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所减缓。病发以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少。体重下落5kg。2年前体检查14C呼气实验阳性。无烟酒嗜好。
查体：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg，神志清楚，体形消瘦。脸结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，不亢进。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L。WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L。肝脾功能正常。粪常规：镜检（-），隐血（ ）。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断根据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断根据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与医治原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断根据（9分）1、初步诊断（3分）
1.胃癌（2分）
2.不全幽门阻塞（1分）
2、诊断根据（初步诊断毛病，诊断根据不得分）（6分）
1.中年男性，慢性进行性病程。（0.5分）
2.有幽门螺杆菌感染史。（0.5分）
3.上腹饱胀乏力，体重明显下落。（1.5分）
4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀减缓。（1.5分）
5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大。肠鸣音正常（1分）
6.粪隐血（ ）。贫血（1分）
2鉴别诊断（3分）1.消化性溃疡伴幽门阻塞（1分）
2.其他胃肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤）（1分）
3.肠梗阻（1分）
3进一步检查（6分）1.胃镜 活组织病理学检查。（1.5分）
2.腹部及淋巴结B超或CT检查。（1.5分）
3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。（1分）
4.电解质，肿瘤标志物。（1分）
5.胸部X线片。（0.5分）
6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。（0.5分）
4医治原则（4分）1.手术医治。（1.5分）
2.放化疗。（1分）
3.内镜医治。（0.5分）
4.限制饮食、营养支持、补液、对症医治。（0.5分）
5.择期根除幽门螺杆菌医治。（0.5分）
银成教育安卓教育
福建分校
ww.q培训项目
临床执业和助理医师
乡村全科助理医师
中西医执业和助理医师
中医执业和助理医师
执业中药师和西药师
执业护士
授课方式：络授课加现场集中授课
长按指纹识别图中二维码添加关注
:
联系报名方式：或、咨询
执业医师：
执业药师：
或:
">如何根治白癜风">北京看白癜风哪里医院比较好
当前时间： 
E-Mail: