7、皮下注射技术与操作并发症的预防及处理措施
1）出血
预防及处理：
①正确选择注射部位，避免刺伤血管。
②注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。
③如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。
④拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。
2)皮下硬结
预防及处理：
①正确掌握注射深度，深度为针梗的1／2～2／3。
②避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。
③注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。
④注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提早产生)。
⑤护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器针头直接在颈口处吸药。
⑥皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。
⑦已形成硬结者，用以下方法外敷：①用50％硫酸镁湿热敷②取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。
8、皮内注射法操作并发症预防及处理
1)虚脱
预防及处理：
①注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理，询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。
②选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一熳。
③对以往晕针、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。
④注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象，将病人平卧，保暖，针刺人中、合谷等穴位，必要时静脉推注50％葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。
2)过敏性休克
预防：
①皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
②在皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。
③注射盘内备有O．1％盐酸肾上腺素等急救药品。
处理：
一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。
1)立即停药，协助病人平卧。
2)立即皮下注射0．1％肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素O．5ml，直至脱离危险期。
3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。
4)按医嘱将地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松～mg加入5％～10％葡萄糖溶液ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。
5)静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10％葡萄糖酸钙或稀释1倍的5％氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。
6)若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。
7)密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。
9、密闭式周围静脉输液并发症的预防及处理措施
1）穿刺失败
预防：
①要熟知静脉穿刺的相关知识，合理选择合适静脉。
②避免反复操作而破坏可使用的静脉，力争提高静脉的穿刺的成功率，减少患者不必要的损。
处理：更换头皮针重新穿刺，或更换输液用具。
2）静脉炎
预防：
①加强对患者输液过程的评估。
②血管要选择弹性好的回流通畅，穿刺时避开关节、瘢痕、受伤的部位，要固定好导管和输液管，减少移动，对老年及小儿等患者可选择手托板等固定。
③严格无菌操作，对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。
④输注刺激性强的药物可调慢滴数，每次输完后充分冲管。
处理：
①若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动。
②局部用50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min或用超短波理疗，每日1次，每次15～20min等措施。
③如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。
3）肺水肿
预防：
①必须计算每段时间内患者的输液滴数避免忽快忽慢。
②经常巡视有无不适，并认真观察患者输液情况。
处理：
①停止输液，通知医生。
②在病情允许的情况下使患者端坐，两腿下垂，减少静脉回流血量。
③给予高流量氧气吸入(氧流量6～8L／min)，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入35%-50％酒精湿化给氧，以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。
④按医嘱给予镇静剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。
4）渗漏
预防：
①提高穿刺技术。
②输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。
牢固固定针头，避免移动。减少输液肢体的活动。
处理：
①发生渗漏时停止在原部位静脉滴注，更换针头重新穿刺。
②抬高患肢以减轻水肿。根据药物的性质可行局部热敷等措施以促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。
5）气栓
预防：
及时巡视病房更换液体，避免气体随液体进入人体静脉系统。
处理：
①给氧。
②嘱患者左侧头低脚高位卧位，避免气体阻塞肺动脉口。
10、浅表静脉留置针并发症的预防及处理措施
1）静脉炎
预防：
①严格执行无菌操作。
②选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。位置便于固定，力争一次穿刺成功。
③对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。
④留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。
⑤每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。
处理：
①立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。
②在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/d。
2）液体渗漏
预防：
①妥善固定导管。
②嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。
③注意穿刺部位上方衣服勿过紧。
④加强对穿刺部位的观察及护理。
处理：
对液体外渗者,予热敷、硫酸镁湿热敷等。
3）皮下血肿
预防：
①护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。
②依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。
处理：
可行冷敷或热敷,每日1～2次。
4）导管堵塞
预防：
①在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。
②根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。
③采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。
处理：
发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。
5）静脉血栓形成
预防：
①再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5ml针管抽取0.1%肝素盐水2ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。
②穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。
处理：
①及时通知医生，积极处置。
②抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。
③避免碰撞伤肢。
④加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管,抗凝及溶栓药物,发热患者需输注抗生素。
⑤为保护静脉血管,每日热敷穿刺处2次,预防浅静脉炎的发生。
6）导管脱出
预防：
①妥善固定导管，延长管应弧形或S型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。
②在更换敷料时应向心揭开敷料。
③加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。
④神志不清者，应加约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。
处理：
局部按压至不出血。
11、PICC置管术技术操作并发症的预防及处理措施
经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常见并发症的预防和处理方法如下：
1）导管堵塞
预防：
①保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。
②穿刺点外露导管妥善固定，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。
③正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。
④输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管2-3次／日间歇期1次／周有特殊情况及时处理).
处理方法
①先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。
②若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽3~5ml血，使导管畅通。如溶栓不成功，可考虑拔管。
2）静脉炎，穿刺点感染
预防：
①置管前选择粗直弹性好的血管和型号匹配的导管，首选贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)，其次是肘正中静脉、头静脉。
②血管最好选择右侧路径，因左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管内膜：导管的型号应于血管的大小相适宜。
③严格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤，置管24小时换药1次，后定期换药(3—7天1次)，及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。穿刺时送管动作轻柔、被穿刺肢体制动，可减少对血管的机械性刺激，以免损伤血管内膜；穿刺完毕后以无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。
④根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时采用适当的敷贴，消毒范围大于lOcm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。
处理方法：
静脉炎通常发生于穿刺后48～72小时，一但发生应给予对症处理。
①局部用50％硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20min。
②置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。
③如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察，遵医嘱对症处理。
④若为机械损伤、药物刺激导致的静脉炎，一般可通过热敷、远红外线照射(每日3次，每次30min)、抬高患侧手臂、外用喜疗妥或肝素钠乳膏、限制患肢过多活动及调整输入液体的浓度等处理。
⑤若为血栓性静脉炎，可给予热敷或同血栓堵塞导管处理方法。
⑥情况严重者及时拔除PICC管。
3）穿刺点渗血、水肿
预防：
病人血管情况好，穿刺针应与导管相适应；剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点5min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，24h内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。
处理方法：
①在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5～lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿刺部位，防止压力过大血液渗出。
②穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。
4）导管移位、脱出或断裂
预防：
①指导病人休息与活动，妥善固定导管，穿刺侧肢体勿过度活动，勿自行牵拉导管。
②定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。
③更换贴膜时手法轻稳、正确，勿粗暴操作，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。
处理方法
①导管移位时，拍胸片找出移位的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用。
②导管外脱时，严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管，嘱病人手臂外展，然后将外脱的导管送到“0”点。
③如发生断裂，让患者卧床，拍片，请介入科从下腔静脉抓捕器取出导管。
④拔管过程中出现断裂，立即扎止血带，请医生静脉切开取导管。
5）静脉血栓
预防：
置管前测量臂围，排除既往静脉血栓史；尽可能选择细的导管；避免长时间压迫置管侧肢体，嘱患者做握拳、松拳动作，预防血液缓流而发生静脉血栓。
处理方法：
立即停止输液，通过血管彩超确认，根据血栓程度、静脉受累情况、症状严重程度决定处理措施。
①拔管。
②急性期患者绝对卧床10-14天，抬高患肢20-30度。
③患肢制动，避免按摩。
④观察患肢肿胀情况，同时观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动。
⑤避免在患肢输液和静脉注射，严密观察有无肺栓塞症状。
⑥抗凝、溶栓治疗。
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