病例分享胎儿水肿nbsp1例

作者：姜燕等

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摘自《临床儿科杂志》年第9期

患儿，女，G3P2，胎龄38+5周，因母亲妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫而行剖宫产；出生体质量g；羊水II度污染，量正常，胎盘、脐带外观正常。Apgar评分1分钟5分，5分钟7分。出生后即发现全身水肿、青紫和呼吸困难，经复苏稳定后转入儿科。患儿父母既往均体健，第1胎正常。母孕期未进行正规产检。

体温36.2℃，心率次/min，呼吸56次/min，未吸氧下经皮血氧饱和度50%，头围38cm，身长45cm，前囟2.5cm×2.5cm，颅缝增宽；足月儿貌，面容臃肿，眼距、耳位正常。全身青紫，神志清，反应差，哭声微弱。头面颈项、胸腹会阴部皮下均显著水肿；口鼻腔分泌物多，呼吸不规则伴呻吟，吸凹阳性，肺部听诊可及粗湿啰音；心律齐，心音低钝，未及杂音；腹部膨隆明显，肝脾触诊不清；四肢粗短伴水肿，原始反射均减弱，肌张力低下。

血红蛋白98g/L，白细胞9.97×/L，血小板×/L，网织红细胞3.5%。

白蛋白27.9g/L，余肝功能正常。

尿素氮6.7mmol/L，肌酐73.4μmol/L，电解质正常。

降钙素原和C反应蛋白无异常。

抗人球蛋白试验阴性，红细胞形态无异常。

血培养、痰培养均阴性。

巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形体、HIV、梅毒、乙肝及丙肝病毒抗体均阴性。

入院当天胸部X线片提示肺部感染。

心脏超声提示左心房、左心室增大，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，左心功能正常，未及心包积液。

腹部超声提示肝脾大伴腹水。

入院后予气管插管常频呼吸机辅助通气，另给予补充白蛋白、呋塞米利尿，头孢他定抗感染，红细胞悬液纠正贫血等对症治疗。患儿全身水肿消退不明显，气道分泌物多。

因患儿外观特殊，日龄1d进行甲状腺功能检测:

血清促甲状腺激素（TSH）mU/L总三碘甲状腺原氨酸（TT3）0.89nmol/L游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.25pmol/L总甲状腺素（TT4）52.9nmol/L游离甲状腺素（FT4）6.56pmol/L。

根据TSH和FT4结果，先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism,CH）诊断明确。

日龄3d起开始激素替代治疗，左旋甲状腺素片50μg每日1次口服。用药后患儿呼吸道分泌物减少，呼吸状况改善，至日龄8d撤离呼吸机；头面和躯干部皮下水肿明显减轻，超声示腹水消失。

激素治疗1周后复查甲状腺功能示：

血清TSHmU/LTT30.78nmol/LFT31.91pmol/LTTnmol/LFT.6pmol/L

TSH仍显著增高，而FT4恢复至正常范围。

日龄10d检测患儿甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体和促甲状腺素受体抗体均阴性；颈部超声检查未探及甲状腺组织，提示缺如可能；膝关节摄片未见股骨远端骨化中心。

治疗1周，日龄16d患儿反应改善，哭声略低，可自行吮奶，全身水肿消退，下肢肌张力仍偏低，体质量降至g；头颅MR正常，同时复查甲状腺功能示：

血清TSH降至90mU/LTT30.76nmol/LFT31.96pmol/LTT.65nmol/LFT.11pmol/L

因FT4水平较前有下降，调整左旋甲状腺素片剂量至75μg，每日1次口服。

日龄18d患儿家长要求出院治疗和随访。

出院7d电话随访，患儿一般情况正常，胃纳好，体质量增加，嘱定期复查甲状腺功能以调整用药，之后失访。

患儿母亲孕期未进行甲状腺功能筛查，患儿明确诊断后于分娩第5天检测：

血清TSH7.19mU/LTT31.87nmol/LFT33.27pmol/LTT.72nmol/LFT.31pmol/L

甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体和促甲状腺素受体抗体均阴性。

先天性甲状腺功能减低症。

胎儿水肿（hydropsfetalis，HF）是胎儿新生儿期危重综合征之一，一般可在孕期超声检查时诊断。患儿表现为全身性皮下水肿，胸腹腔和心包积液，出生时多合并窒息、呼吸衰竭和全身多脏器功能障碍，死亡率高。HF的病因复杂，除了同族免疫性溶血病以外，非免疫性因素是主要原因。先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism，CH）是一种较常见的儿童内分泌疾病，多在婴儿期发病，在新生儿期临床表现大多轻微或缺如，需要通过新生儿筛查进行早期诊断。

胎儿水肿是胎儿体内液体积聚的病理性状态，产前超声检查发现体内两处以上的异常液体积聚即可诊断。本例患儿产前未进行正规检查，故未能及时产前诊断。根据患儿血型和抗人球蛋白试验结果排除血型不合所致免疫性溶血，诊断为非免疫性胎儿水肿（non-immunehydropsfetalis,NIHF）。

国外报道，NIHF发病率为1/~1/，其病因复杂，治疗方法和预后均取决于病因。不同国家和地区NIHF病因具有差异性，美国一项最新的系统回顾将病因分为14类，按发生率依次为心血管（20.1%）、特发性（19.8%）、淋巴管发育不良（15%）、血液（9.3%）、染色体异常（9%）、感染（7%）、先天综合征（5.5%）、双胎输血（4.1%）、多因素性（3.6%）、胸腔（2.3%）、胃肠道（1.3%）、遗传代谢异常（1.3%）、泌尿道畸形（0.9%）、胸腔外肿瘤（0.7%）。而国内南方地区一项研究对例产前超声诊断HF病例的病因进行分析，结果显示，非免疫性贫血占首位（35.9%），其次为特发性（18.6%）和心脏畸形（9.6%），其他还包括宫内感染（7.1%）、双胎输血（6.4%）、胎粪性腹膜炎（5.8%）、胸腔肺异常（5.1%）、染色体异常（4.5%）、免疫性贫血（1.9%）。

国内外的研究均提示，HF围产期死亡率高，其预后与病因和水肿严重程度相关。国内研究中由于产前诊断后选择终止妊娠多，典型HF仅存活4例，存活率3.6%。而美国的一项回顾性研究显示，在家NICU收治患儿中HF占0.24%，主要病因依次为先天性心脏病、心律失常、双胎输血综合征、其他先天畸形、染色体异常、先天性病毒感染、先天性贫血和先天性乳糜胸，占全部病例的64.2%；院内病死率36%，其中先天畸形病死率达57.7%，乳糜胸病死率最低，仅5.9%。除病因外，导致患儿死亡的高危因素还包括胎龄小、5分钟Apgar评分低和出生第1天需要高浓度氧或高频通气支持。近期国内报道10例胎儿水肿新生儿，出生后均需复苏抢救，最终仅1例诊断膈肌血管瘤患儿存活。

由于NIHF病因复杂，美国母胎学会近期发布了临床指南，对其病理机制、病因、临床评估和处理进行了详细的阐述。指南中虽然提及先天性代谢异常是NIHF的少见原因，但是未涉及甲状腺功能异常因素。本例患儿出生后进行了相应的检查以排除HF的常见病因，因发现患儿存在类似CH的面容臃肿、颈项和四肢粗短等体征，所以在出生当天即进行甲状腺功能测定，结果显示血清TSH水平显著升高，FT4水平显著下降，由此CH诊断明确。患儿股骨摄片未见远端骨化中心，也符合胎儿期CH特征。之后进一步超声检查未探及甲状腺组织，考虑缺如可能，由于条件限制，未能进一步行同位素扫描确认。结合患儿病史最终诊断为甲状腺未发育导致先天性甲状腺功能减退症，胎儿水肿实际是宫内发生黏液性水肿的严重表现。

一般认为即使甲状腺完全未发育的CH患儿出生时也大多无明显症状，因为母体内甲状腺素可通过胎盘，提供给胎儿正常水平1/3左右的甲状腺素。CH患儿胎儿期有时表现为胎动减少，也可为过期产和巨大儿。新生儿出生后逐渐出现症状，包括嗜睡、哭声低、吸吮差、黄疸消退延迟、腹胀、低体温、面容臃肿、胎粪排出延迟等，但均为非特异性。本例以胎儿水肿为首要表现极为罕见，迄今为止国内尚未有类似病例报道，国外仅Kessel等曾报道1例以胎儿水肿和乳糜胸表现的CH病例，经激素替代治疗后好转。

CH的临床表现程度与体内甲状腺素水平相关，由此判断患儿在胎儿期体内甲状腺素即存在严重缺乏，除了因自身甲状腺未发育不能合成以外，从母体获得的外源性甲状腺素不足也是重要原因。由于其母孕期未进行甲状腺功能筛查，直至患儿确诊后才于分娩后第5天进行甲状腺功能测定。检测结果对照国内妊娠期甲状腺功能标准，血清TSH水平高于妊娠晚期孕妇正常值第97.5个百分位，而FT4水平在正常值第10个百分位左右，推测妊娠期至少存在亚临床甲状腺功能减低症，导致胎儿的甲状腺素显著减少。目前认为妊娠期亚临床甲减可能增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，但是针对自身抗体阴性的亚临床甲减孕妇采用激素替代治疗的循证医学证据尚不足；而针对妊娠合并临床甲减国内外指南均主张及时给予激素替代治疗，已有研究发现经干预的新生儿甲状腺功能大多正常。本地区地处南疆边远地区，尚未建立完善的孕产妇保健体系，是本例患儿未能产前诊断和及时干预的主要原因。

本例患儿因先天性甲状腺未发育和其母妊娠期甲减并存，导致在胎儿期即发病，出现全身性黏液水肿。因此产前诊断胎儿水肿时应检测孕妇甲状腺功能，如同时存在妊娠合并甲减，需要排除CH导致胎儿水肿可能，必要时可进行羊水TSH测定。本例确诊后根据国内《先天性甲状腺功能减低症诊疗共识》的建议，应用左旋甲状腺素片进行替代治疗，短期效果显著。但是由于宫内甲状腺素缺乏直接影响胎儿脑发育，即使影像学正常，患儿仍可能存在神经系统发育异常，需要长期随访。