生生读书会丨0519共读谈治疗肾炎水

生生读书会的书友们大家好，小生这厢有礼了，今天咱们继续读——《岳美中医话》之谈治疗肾炎水肿的经验。小生和您一起品好书~大家一定要坚持哦~

谈治疗肾炎水肿的经验

肾为先天之本，真气之源。它既为水脏，又藏龙雷真火，为命门之所在。肾之水火既济，则相辅而安，一方偏亢，则百病俱出。肾受五脏六腑之精而藏之，主五液，若肾不藏精而泄，则气化不足，命门之火衰，阳虚自见，失精日久，则血亦无由所生，阴气日亏。所以，肾炎病人虽有阳虚阴虚之异，其病机，还是阴阳俱损，精气两伤。肾之开阖失调，膀胱气化不利，又脾阳失于温煦，则水湿蕴化受阻，肺为水之上源，肾为水之下源，又主纳气，故有“肾为肺之根”之说。肾水失养，肺气不畅或肺受外感，不能清肃，即所谓“北牖不开，南风不畅”。《丹溪心法》云：“惟肾虚不能行水，脾虚不能制水，于是三焦阴阳气道不通，四海闭塞……于是结滞，经络壅塞，水渗皮肤，渗于肌肉而发肿矣”。《灵枢·五癃津液别篇》：“三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”《中藏经》又说：“水者肾之制也，肾者人之本也，肾气壮，则水还于肾；肾虚，则水散于皮”；“其本在肾，其末在肺，其制在脾”。这些论述是很有道理的。

肾炎多虚，治以扶正为主，水肿轻者，缓则治其本，宜补肾制水为主；重者，急则治其标，以利水，攻水为先；体质极虚者攻补兼施。临床上，肾炎水肿可大致分为：实证风水、虚证风水，肾阳虚水肿、肾阴虚水肿、脾肾阳虚水肿，肾虚三焦气滞水肿、肾虚肺气不宣水肿等类型。现结合一些病例，分述如下：

一、风水

《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰‘风水’。”《大奇论》说：“肾肝并浮为‘风水’”。我把风水的病因归纳为两种：其一、始病由于强力入房，或持重远行，勇而劳甚，使汗出于肾，逢于风，则酿成“风水”。其二、由于患者素有肾虚，医者以实证误治，导致小便黄、目下肿等症而形成“风水”。二者均因肾先亏损，再遇不同外因，而成是病。其症均见脉浮、汗出、恶风。

张仲景《金匮要略·水气篇》中说：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水；视人目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水”；“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，继自汗出，无大热，越婢汤主之，恶风加附子。”又说，“风水，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”仲景越婢汤证之“风水”，颇似急性肾炎之水肿，一般多为实证。症状为上半身肿甚，发热或不发热，临床又可分以下几种情況：凡发热重、口渴、尿黄少、舌红、咽痛、脉数急等，方取越婢加术汤，合双花、连翘、牛蒡子、板兰根、白茅根等清热解毒利尿之品；发热不重，余证基本同前者，用麻黄连翘赤小豆汤加五皮饮等；发热而口不渴，舌质淡，脉不数者，则以麻黄汤为主；如兼心下有水气，水入即吐者，则以五苓散宣肺通阳利水治之。据现代药理研究，麻黄有升压作用，急性肾炎伴有高血压者宜慎用。然宣通肺气，畅理三焦，亦是麻黄一大功能，不仅只平喘发汗而已。急性肾炎采用开鬼门之法利水时，用之每有良效。

仲景所讲的后一种风水，即汗出身重脉浮者，属于慢性肾炎水肿较轻型，为虚证，防己黄芪汤久久服之有效。病例以《岳美中医案集》中之付××案最为典型，兹不赘述。

二、肾阳虚水肿

肾主水，阳虚则水无所主，阴气弥漫，水湿泛滥，故生水肿。张介宾说：“经曰：‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”张氏之说，是肾阴虚水肿的病理。中医认为，胃关之开阖、三焦水道与膀胱之气化，均赖于命门之火的作用。命门火衰，就会造成水液的停滞，形成水肿。患者一般面色苍白，无热憎寒，尿少，腰痛腿软，全身浮肿而以下半身为甚，脉沉细而弱、两尺尤甚，舌质淡，舌苔薄白或少苔，治疗上多取严用和温化肾阳，行水利湿之法，以济生肾气汤主之。

一九七三年曾治一陆姓病人，47岁，住××医院，西医诊断为卡那霉素中毒引起之肾病综合症，用激素药物治疗后精神稍佳，但浮肿日重，体重骤增。后虽服用速尿，浮肿仍未消退，并见半身瘫痪，手足麻木，时有心房纤颤。由二人架扶前来就诊时，身重不能转侧，头晕不能举目，舌质淡苔白，边有齿痕，脉大尺尤甚，小便短小，畏冷、肢凉、面色苍白，证属肾阳虚水肿，投以济生肾气汤：熟地30克，山萸肉12克，丹皮9克，泽泻12克，云苓12克，苡米30克，炮附子9克，肉桂6克，山药12克，车前子12克，牛膝6克。七日后，浮肿去十之八九，唯小腿部按之稍陷。从肾阳虚为治，调理年余，基本痊愈。七五年随访，见面色红润，精神颇佳，已恢复工作。

三、脾肾阳虚水肿

肾主水液，脾主运化，脾肾阳虚，不能制水，水湿泛滥，致使水肿弥漫。所以李中梓说：“肾本水脏，而元阳寓焉，命门火衰既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化水”。《医宗必读》记述该病见症为：患者机体衰弱，四末失煦，气短乏力，小便短少，大便不爽或溏，或秘结，胸腹胀闷，渐次口燥咽干，鼻干、反觉热气上冲（此乃津液不能上承之故，不能与阴虚内热相混），手足浮肿，甚则全身浮肿光亮，脐部突出，日趋衰惫，不能卧下，舌质淡，苔白或白腻，舌边齿痕，脉多沉缓而滑。对此类水肿的治疗，要在健脾壮阳的原则下行水利湿。若只利尿或穿腹抽水，虽一时有效，但非善策。其他如汗、下、分利、消导诸法亦非所宜。尤其是发汗、泻下，有伤仅存之元气，更会造成一蹶不振。只有补脾肾之阳，扶正固本，参以渗利，不急不躁，方可收效。用罗止园治疗虚性脾肾型肿胀方，曾治愈多例。处方如下（罗氏方）：炙黄芪18克，党参18克，炒白术24克，元肉12克，苡米12克，山药12克，蔻仁1.5克，干姜6克，炮附子6克，陈皮3克，牛膝9克，龙骨9克，生姜3克，大枣3枚。

四、肾阴虚水肿

肾阴虚水肿，临床较为少见。兹举一例，略述如下：

患者风某，男，46岁，机关干部。七四年发现肾炎，在某医院治疗不效，七五年来诊。初诊时血压~/~毫米汞柱，耳鸣目昏，全身浮肿而下肢尤甚，小便短赤，恶心欲吐，舌质红，多裂纹，苍老，苔老黄，脉浮数。最初诊断为阴阳两亏，予验方芡实合剂阴阳两补，并加利尿之药，服后恶心除，食欲较好，尿仍少，浮肿不减。患者自服双氢克尿塞，每日能尿l毫升左右，但尿后浮肿如故，腰间发热并有紧缩疼痛感。继投以防己黄芪汤数剂，尿量稍增，苔由黄腻转黄白，仍肿，并有低热。后改用甘温除热法，食欲虽增，但低烧不退而浮肿反增，仍需经常服用双氢克尿塞等利尿药。复用芡实合剂加服五皮饮，数剂不效，原因何在？经过分析病情，认为：患者虽有阴阳倶伤的症候，但他先前曾服用过大量激素，此类药有与中药助阳之品相似的作用，“助阳过剂阳反灼”，从舌、脉、症等方面细看，此病当前主要矛盾为助阳太过，而致阴伤，乃改投六味地黄汤加知母、黄柏、白茅根、赤小豆、车前草、冬瓜皮、蒲公英，标本同治。另用琥珀、生蒲黄、乳香、海金沙研末，每次冲服五厘至一分，以强肾利尿。服药月余，不用双氢克尿塞，小便可保持在0~毫升/日，浮肿基本消除，食欲佳，腰不痛，精神好转，舌苔白润，舌质转淡，脉变弦虚而不数。

五、肾虚三焦气滞型水肿

此种病人，轻者用补肾利尿兼以疏通三焦为治，重者则以通利为主，缓图肾虚之本。曾遇一王姓病人，十五岁，三年中肾炎三次发作，这次发作极重，全身肿胀，腹大似鼓，四肢如柱、按之不陷，肤色黧黑，脉弦小，平时心烦易怒，服双氢克尿塞之类利尿药物，反见水肿加重，住院后，用补肾利水之剂，肿反增，余第一次会诊用鸡鸣散，数剂后肿势见挫，但感气闷无力，他医改用补肾之剂，肿胀复起，气喘不得卧。第二次会诊时，断为三焦气滞，施以《医宗金鉴》之木香疏气饮加黑白丑，二周后，体重减轻二十余斤。木香疏气饮方中药物多为理气之品，本病服之见效，说明符合病机，是“水气本为同类，利水还须理气”的道理。

本方亦名二十四味流气饮，药味虽多而不乱，用量虽小而力专。余常喜用之。数年前，曾用此方治一四十岁农妇，自觉有气在周身乱窜，疼痛难忍，不能劳作，西医诊为末稍神经炎，服此方十余剂竟获痊愈。

六、肾虚肺气不宣型水肿

急性肾炎多属此类，慢性肾炎间亦有之；治疗上重在使肺气宣，而促进膀胱气化的畅通。

一病孩，患慢性肾炎三年，上半身肿甚，眼如水泡，下半身肿反轻，胸膈以上气闷不舒，尿蛋白（卅），服麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮，数剂后水肿消除，再视之，判若两人。

另一病孩，全身浮肿，脐突，阴囊亦肿，平卧不能转侧，尿量极少，有时每日只有50毫升，咳嗽、发热，用速尿、山梨醇、黑白丑膏等，肿胀不减。余投以五苓散合五皮饮加桔梗、杏仁以利肺气，结果尿量大増，浮肿明显减退，由不能进食增至日食五到六两之多。水肿衰其大半后，改用补肾兼利尿之法而收全功。

生生读书会丨05.18共读：用药当知毒药的利害

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