内分泌轻松学连载NO32Turn

本文内容来源：《妇科内分泌知识轻松学》第五册

病例（1）

患者16岁，身高cm，体重40kg，性激素FSH和LH均为70mIU/ml，Epg/ml，B超提示幼稚子宫，第二性征未发育。染色体核型分析报告：分析患者个细胞，其中64%的细胞缺失一条X性染色体，36%的细胞中一条X性染色体短臂缺失。

病例（2）

患者16岁，未有月经来潮而就诊。母亲叙述自七八岁时身高就比同龄的孩子矮。

体格检查：身高cm，反应稍微迟钝，尚能正常沟通。漏斗胸，双乳房TannerI级，无阴毛。患者颜面多黑痣，前额饱满，后发际低，颈蹼，鼻梁低，眼距宽，鼻唇沟深且宽，心电图见心电轴左偏，左胸导联Q波异常。

妇检见外阴幼稚，探针探阴道深约7cm。

影像学检查：年7月外院头颅CT检查未见异常。年5月彩超提示子宫前位28mm×13mm×18mm，内膜线呈Y形，厚约3mm，右侧卵巢大小37mm×26mm，左侧卵巢大小29mm×43mm，均探及多个直径小于10mm的卵泡，肝胆脾胰双肾彩超提示脂肪肝。

实验室检查：性激素6项提示PRL27.25ng/ml，FSH4.14IU/L，LH1.98IU/L，E.61pg/ml，P0.63ng/ml。甲状腺功能、肝肾功能、空腹血糖和空腹胰岛素均正常。

外院初步诊断：Turner综合征？不全纵隔子宫。转诊我处，要求诊疗。染色体检查为46，XX。

原发性闭经和身材矮小有什么临床提示？

思路1：原发性闭经中多见苗勒氏管发育不全、性腺发育异常、性染色体异常等，现因肥胖和PCOS的患者群增加，在原发性闭经中虽然占比不高，也可见到，应注意鉴别。

思路2：病理性矮身材常见于垂体性侏儒症、甲状腺功能低下症（即呆小症）、遗传代谢病和生长迟缓。两者并见时用染色体是否异常进行区分，染色体异常者有3个常见的核型，即Turner综合征（45，X），X染色体短臂缺失和XX的环状染色体。X染色体短臂缺失一般在常见在一区一带，二区二带之间，可表现为高腭弓，因这个区段包含SHOX基因，它也会涉及到智力发育和矮小症的发生[10,25,26]，其导致的身材矮小也非常明显，一般会低于cm。而非染色体的异常主要是Noonan综合征。

Turner综合征有何特点？

思路1：Turner综合征在性腺发育异常疾病中占很大比例，患者的个子小于cm应引起高度警惕。

思路2：Turner综合征经典表现是性腺发育不良和身材矮小。性腺发育不良可能有条索状的性腺、卵巢功能不良和POI。45，X是经典的Turner综合征，多并发矮小症，幼年生长缓慢，在16岁之前，平均身高可能会达到～cm[10,27]。

Turner综合征可以见到皮肤上有很多黑痣，通贯掌，特殊面容，有颈蹼。颈蹼是比较明显的特征，其发生是因为在宫内淋巴管发育不良或者不发育导致的，开始时表现为水肿，后来自行退化，但未退化完全。还有很多孩子会合并中耳改变，听力下降，有传导性的耳聋。17%～45%的特纳综合征合并有心血管畸形，所以对Turner综合征的患者应常规进行心脏畸形的筛选。部分患者会有糖脂代谢的异常，一般有20%左右的特纳综合征有糖耐量受损，所以我们只做空腹血糖一般是不够的，需要做OGTT来检测餐后血糖，经典型的Turner综合征，50%有胰岛素抵抗。还有一个非常重要的内分泌特点，就是20%～50%的患者会有甲状腺自身抗体阳性，20%～30%的特纳综合征会有甲状腺功能减退，多数都是自身免疫性的甲状腺疾病，这跟染色体异常是直接相关的。

两位患者是否为Turner综合征？

思路1：病例1患者外周血染色体分析提示所检测的细胞中，有一部分是45，X，还有一部分虽然是46条，但X有短臂的缺失，是性染色体异常中Turner综合征的嵌合体。所谓嵌合体就是像马赛克一样，里面有两种或以上的混合，一般说来谁占的比例大即表现得越明显。

思路2：病例2染色体核型结果正常，要考虑否为Noonan综合征，也称为假性Turner综合征。

Turner综合征和Noonan综合征有何区别？

思路1：Noonan综合征[28]是常染色体显性遗传性病，核型是46，XX或46，XY，是因Ras/MAPK代谢通路的上基因异常而导致的疾病，常见的致病基因包括PTPN11（50%）、SOS1（10%～13%）、PAF1（3%～17%）、KRAS（＜5%）、NRAS（0.2%）、BRAF（＜0.2%）、MAP2K1（＜2%）和SHOC2（1.7%）。以男性为多发，它的特点和Turner综合征有部分相似，比如身材矮小、青春期发育异常、面部黑痣、颈蹼、先天性心脏病和泌尿系统畸形等，而Noonan综合征的面部特点是很突出的[29]，也是诊断的主要内容。随着年龄的改变，在青春期阶段时，会出现明显的三角脸，前额饱满，眼睑下垂，眼距宽，眼外角下斜，嘴唇厚，颈蹼，耳廓肥厚，鼻梁低，鼻翼饱满，鼻唇沟深而宽，耳位低，耳廓厚等。

思路2：心血管畸形也是两个综合征的特点之一，Turner综合征以左位心血管的畸形为主要表现，表现为主动脉病变和室间隔缺损。而Noonan综合征的心血管畸形以右位心血管畸形为主要表现，主要是肺动脉的狭窄和房间隔的缺损，其它异常比如肥厚性心肌病、部分房室通道缺损等，典型心电图表现为心电轴左偏，左胸导联R/S异常和Q波异常。

思路3：从身材上来看[30]，Noonan综合征比Turner综合征还要矮一点儿，一般会发生青春期的发育延迟，男性的身高很少超过cm，而女性甚至只有cm左右。Noonan综合征有特异性生长曲线，表现出生长曲线开始向后移，在青春期停止，称之为突发性生长延迟。但她的生长激素是正常的，有生长激素与胰岛素生长因子1的抵抗，使用生长激素治疗有一定的作用。

思路4：在性发育上面，两者都可以有青春期发育异常，但有重要的差异，Turner综合征多表现为性腺发育不良，卵巢功能下降明显，性激素表现为高促低雌，生育困难，有2%的患者能够怀孕，其中有38%～40%的患者能够生育出健康的孩子。但Noonan综合征可有正常的内生殖系统，性激素正常或偏低，女性有生育能力，也可以出现第二性征发育差，子宫小，给予激素治疗可促进发育。而男性往往存在隐睾症，需要进行生育力评估。

Noonan综合征如何诊断？

思路：Noonan综合征的诊断标准多年来未有重大变化，“看脸”是其重要的特点。不同的基因型表现在面容上也有不同[31-33]，如PTPN11是本病最常见的致病基因，面容多为经典型，与心脏病的联系密切。SOS1常有圆脸，稀疏的眉毛和睫毛，卷发或者毛发稀疏，皮肤红斑等。PAF1常有眼睑下垂和头颅不称。KRAS常有宽厚的鼻根，有较严重的智力异常，幼年时有喂养困难，生长缓慢等。使用特异的面部识别方法与基因型几乎有很完美的对应关系。

有以下组合时的任一种均可临床诊断：①具备典型面容，加上主要特征中的一项；②具备典型面容，加上次要特征中的两项；③具备不典型面容，加上主要特征中的两项；④具备不典型面容，加上次要特征中的三项。

两位患者在妇科方面应该如何处理？

思路1：应给予全面检查，发现各系统的异常，给予针对性处理。若骨龄提示身高有增长的空间，可给予GH治疗或性激素治疗（如替勃龙等）。可通过性激素的治疗改善性发育问题，为以后的妊娠做准备。

思路2：两者最大的区别是生育问题，Noonan综合征的患者因卵巢功能尚可，仅子宫小，生育的可能性较高，而本例的Turner综合征卵巢功能衰退，只能求助赠卵生育。生育前应充分遗传咨询，使患者和家属了解疾病的特点。

版权声明

本文来自于李艳、贾彤编著的《妇科内分泌知识轻松学》第五册，版权归作者所有，中国妇产科网由作者授权推送。

李艳、贾彤，为中国妇产科网妇科内分泌频道中的执行主编、副主编，制作的讲课视频约多个，编写病例问答共约余份，浏览率万左右，现已有4万余受众。

2位老师编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》5本；编著发行1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,由人民卫生出版社发行。

专家简介

李艳

网名：明玥，太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任。

社会任职：中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、北京妇产学会内分泌分会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省科普作家协会副理事长、山西省科普作家协会医学科普创作分会副会长、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、太原市女医师协会常务副会长、山西省专家学者协会医学分会常务委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家。

专家简介

贾彤

遗传咨询师，健康管理师，网名大狐之舞。主要从事生殖健康及不孕专业，开展妇科内分泌及不孕诊疗工作，应用男女共诊共治模式及中西医整合方法，拓展优生项目。积极开展学术交流，以“互联网+”的形式组织妇科内分泌相关继续教育3期。参与中美国际合作项目1项，市级课题4项。

社会任职：包括苏州市预防医学会生殖健康专业委员会委员、苏州市中西医生殖医学委员会委员、中华预防医学会生育力保护分会生育力保护科学普及学组成员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员、中国医药教育协会更年期教育培训中心委员、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会生殖激素相关多学科学组委员。

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