简述甲状腺相关性眼病的诊治

引言

甲状腺相关性眼病(GO)是成人常见的眼眶疾病之一，与甲状腺疾病密切相关。那么GO的临床表现是怎样的呢？其治疗手段又有哪些呢？来自首都医科医院内分泌科的信中教授对GO的诊治进行了总结。

什么是甲状腺相关性眼病（GO）

甲状腺相关性眼病(Thyroidassociatedophthalmopathy，TAO)也称Graves眼病(Graves’orbitopathy，GO)，

是Graves病(Graves’disease，GD)常见并发症之一。它是一种器官特异性的自身免疫性疾病，是与甲状腺疾病相关的眼病，但与甲状腺功能亢进的时间关系不确定，与甲状腺功能的状态也无必然联系，在部分甲状腺功能正常或甲减的患者亦可发生。在眼眶病中，GO的发病率居首位。流行病学研究显示人群中GD的患病率约1%，其中20.1%的患者有GO的临床表现。

GO发病机制尚不明确，目前认为与甲状腺功能、自身免疫、氧化应激等因素相关。大量研究表明，眼眶成纤维细胞是GO发病机制中的中心细胞和效应细胞，其接受免疫信号调节，分泌炎症因子，向肌纤维细胞和脂肪细胞转化，从而导致一系列临床表现。眼眶成纤维细胞可表达促甲状腺激素受体(TSHR)和胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)，两者形成结构和功能的复合体，在发病的分子机制中起着重要作用。

GO的临床表现

GO患者临床表现差异巨大，包括从眼部外观改变直到视力损害、失明等。主要的临床表现有眼睑退缩、眼球突出及眼外肌肥大等。主要症状包括畏光、流泪、眼球疼痛，眼睑及结膜充血、水肿，眼球活动受限、复视，严重者角膜外露、溃疡、穿孔、全眼炎，甚至视力减退、失明等。故其危害巨大，轻者影响外观，重者威胁视力。

GO的诊断

目前常用的是Bartly标准，诊断标准如下：

①眼睑退缩合并下列证据之一：甲状腺功能异常、眼球突出、眼外肌受累、视神经功能障碍；

②缺乏眼睑退缩情况下需具备甲状腺功能异常，并有下列体征之一：眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并需除外其他眼病。

并且，临床上遇到怀疑GO的患者应进行影像学检查除外其他疾病所导致的相关临床表现。

GO的辅助检查

实验室检查包括甲状腺功能及甲状腺自身抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）检查，其中TRAb被认为与GO及GD的病情活动相关。影像学检查包括眼眶CT、MRI及核素扫描等。CT及MRI可以用于观察眼眶结构形态学改变，如眼肌增粗、眶脂肪增多等，并用于除外其他眼眶疾病，如肿瘤等。核素扫描即核医学眼眶显像（99mTC-DTPA眼眶SPECT/CT）可以结合定位及功能显像，能反映眼眶炎症情况，可用于评判眼病活动程度。另外MRI的一些特殊扫描技术也用于评价眼病的活动程度。

GO的治疗

GO是内分泌科及眼科的疑难疾病之一，目前尚无切实有效的治疗方法可完全治愈此病，临床工作中也经常可以医院以求诊治。目前主要治疗依据是年欧洲GO专家组(EUGOGO)指南。患者的一般治疗包括稳定甲状腺功能、戒烟、采用润滑型眼药水、眼膏等。

在该指南中将病情按照严重程度分为三级：极重度、中重度及轻度GO。

(1)威胁视力GO(极重度GO)：指甲功异常伴视神经病变(DON)和(或)伴角膜脱落的患者。这类患者应当立即给予糖皮质激素治疗。

(2)中重度GO：该类患者需具备以下至少一项表现：眼睑回缩≥2mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持续性或持续性复视。该类患者再按临床活动性评分(CAS)进行分期。

CAS包括七点（自发性眼球后疼痛、眼球运动疼痛、眼睑充血、结膜充血、眼睑水肿、结膜水肿、眼阜水肿），每点为1分，3分及以上为病情活动期。对于活动期患者首选糖皮质激素周脉冲疗法（甲基泼尼松龙mg/周，6周；然后mg/周，6周），非活动期采用康复手术（眼肌手术等）治疗。

(3)轻度GO：指轻度眼睑回缩(2mm)、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。此类患者建议观察和等待。

虽然该指南对GO的治疗有一定指导意义，但临床工作者在实践中仍存在很多困惑。

首先，目前国际上多采用CAS评分来评价患者病情的活动性，但这一评分是根据主观判断决定的，往往不能实际反映患者病情的活动程度及严重程度。

其次，该指南虽然提出对于活动期中、重度患者首选糖皮质激素周脉冲疗法，但对于疗效不佳的患者并未提出明确的下一步治疗方案，目前仍仅凭医生个人经验。

第三，虽然糖皮质激素为目前较为公认有效的治疗方法，但可造成一定不良反应，包括易感染，原有慢性感染或隐性感染加重(如结核、乙型肝炎)、继发糖尿病、血压升高、骨质疏松、消化道溃疡、低钾血症、股骨头坏死等，限制了其在临床的应用。另外，大多数GO患者病情为自限性，但目前尚无客观检查指标可以判断病人病情的发展趋势。

GO患者临床表现差异巨大，包括从眼部外观改变直到视神经压迫等，治疗方法又比较局限，因此针对不同临床类型的患者采用不同的治疗方案就十分重要。以眶脂肪增多为主的患者，临床上多以眼球突出为主要表现，以外观改变为主，视力无明显影响，治疗上可以观察和等待，必要时采用康复性手术；而眼外肌增粗为主的患者易出现复视及视力受损，病情较重，往往需采用激素及放疗等积极治疗措施。

总之，GO目前尚缺乏有针对性的治疗措施，采用糖皮质激素治疗有一定的副作用。发现反映病变进展的生物标记物以及寻求新的有针对性的治疗方法有着重要的意义。

专家简介：信中

医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员，首都医科大学内分泌与代谢病学系委员。

年毕业于首都医科大学，此后一直在首都医科医院内科及内分泌科工作。年任内分泌科主任医师。从事临床医疗工作20余年，擅长内分泌科常见疾病的诊治，如糖尿病及其并发症、甲状腺疾病等。以第一作者或责任作者发表SCI论文10余篇，其中甲状腺疾病相关6篇。获得北京市卫生系统高层次卫生技术人才及华夏医学科技奖、中华医学科技奖等。

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