糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房

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糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。

护理查房目的

了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识

分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例

掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理

做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教

发病机理

酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。

糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。

当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

临床表现

1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;

2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;

3.呼吸深快且有烂苹果气味;

4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.

5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。

6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

典型病例

1.病史：

患者，男，77岁。因多饮、多食、多尿多年，尿失禁、发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年，入院时患者神志恍惚，呈昏睡状态，呼吸深快且有烂苹果气味。测快速血糖为HI。

2.查体：

体温38.7℃，呼吸24次/分，血压/80mmHg，心率98次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆，无压痛及反跳痛。

3.辅助检查（急查）

血生化：D-3羟丁酸（0.66mmol/L)、

血糖（32.6mmol/L)、

渗透压（.08mosm/Kg），

尿常规：尿糖:(++++)，

尿酮体:(++)，

尿蛋白:(++).

诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）

4.治疗

遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。

血糖血酮体检测结果

（18/5）血液结果：乳酸测定（1.18mmol/L)、D一3羟丁酸（0.66mmol/L)、糖化血红蛋白（22.94g/L)、血糖（21.7,mmol/L)、渗透压（.08mosm/Kg）。

（19/5）血液结果：pH值（7.)、血糖（20.2mmol/）

渗透压（.60,mosm/Kg)、D一3羟丁酸（0.13mmol/L)。

（21/5）血液结果：血糖（13.2mmol/L)、渗透压（.96,mosm/Kg)。

（22/5）血液结果：D一3羟丁酸（0.30mmol/L)。

（24/5）血液结果：pH值（7.)、血糖（12.6mmol/L)、渗透压（.08,mosm/Kg)。

（26/5）血液结果：血糖（11.9mmol/L)、渗透压（.60,mosm/Kg)。

（28/5）血液结果：血糖（18.5mmol/L)、渗透压（.38mosm/Kg)。

抢救要点

原则：

轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。

1.输液：

是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。

通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。

如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入~ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第3~6小时可输入~ml。第一个24小时输液总量约~ml，严重失水者可达~ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。

如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。

清醒病人，鼓励多饮水。

2.小剂量胰岛素疗法

既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。

最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CSⅡ连续皮下输注。开始时成人4~6u/h胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；

如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。

如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。

如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。

当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为2~4g：1u，即ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。

3.纠正电解质及酸碱平衡失调

一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。

4.加强基础护理

加强基础护理及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。

护理诊断

1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关；

2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关；

3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关；

4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关；

5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。

6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。

7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。

8.活动无耐力与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。

9.记忆障碍与脑组织损伤有关。

护理措施

1.建立特别护理

严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。

2.吸氧

对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。

3.胃扩张者插胃管4.尿潴留者插导尿管5.另外

在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体。

酮症酸中毒病人常见护理问题及措施

1、低效型呼吸形态

（深大呼吸）与酮症酸中毒有关；

1）将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.

2）迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.

3）遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.

4）每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。

5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。

6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。

7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。

2.尿潴留

1．定义个体处于膀胱不能完全排空状态。

2．诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。

3．原因及促发因素

①糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神损害；

②糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白的合成和轴浆运转障碍，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；

③晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；

④神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿潴留。

4．护理目标

①患者尿潴留在10分钟内解除；

②患者在2～4周内恢复排尿功能；

③患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。

5、护理措施

1）无菌导尿，暂时保留尿管。

2）遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1~2次,给予尿道口护理1~2次,严格无菌操作。协助翻身时,避免拖拉尿管,防止脱出。

3）每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。

4）评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。

5）患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。

6.体温过高

与呼吸道、泌尿系感染有关；

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。

2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2－ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次

4）加强口腔护理保持口腔清洁

5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。

7.有并发低血糖的危险

与持续静滴胰岛素、不能进食有关；

1）密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。

2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。

3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。

8.有皮肤完整性受损的危险

与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；

护理措施：

患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。

9.潜在并发症——血栓栓塞

护理措施：

卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予复方丹参ml+胰岛素4U静滴，可起到活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循环，减少血栓形成的作用。一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。

护理评价

经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有：

①体液过多；

②体温过高；

③尿潴留；

④呼吸型态改变(深大呼吸)；

⑤有感染的危险；

⑥有皮肤完整性受损的危险；

⑦无血栓栓塞、脑水肿及ARDS的发生。

护理目标部分实现的有：

①营养失调：患者及家属已配合饮食治疗，但仍需进一步改善饮食结构，增加维生素类的摄人。②自理缺陷：患者恢复部分生活自理，但在沐浴、执行治疗方案时需由他人协助。

③知识缺乏：由于年龄、文化程度的原因，虽掌握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍缺乏运动和自我防护知识，已告知家属进行教育和协助。另外，

④患者对低血糖的自我感知及处理。

知识巩固与问答

1.低血糖有哪些临床表现？

由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

2.提问：胰岛素的分类？

①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2小时，作用时间4—6小时；②短效胰岛素：15—60分钟，峰值时间2—4小时，作用时间5—8小时；③中效胰岛素：起效时间2.5—3小时，峰值时间5—7小时，作用时间13—16小时；④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间2—3小时，无峰值时间，作用时间24小时。

3.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？

糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。

健康宣教

依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：

1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒

2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。

3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。

4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。

5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。

6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。

7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。

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