《FIGO 2015妇癌报告》解读连载5

《FIGO 2015妇癌报告》解读连载5

外阴癌少见，约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的4%。好发于绝经后妇女，发病率随着年龄的增长而升高。外阴癌虽擅长体表易于初期发现，但确诊时多为晚期。大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇，但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。

外阴上皮内瘤变（vulvarintraepithelialneoplasia，VIN）作为一种癌前病变，好发于年轻妇女，可能与宫颈和阴道的类似病变相干。年，国际外阴阴道疾病研究协会（InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDisease，ISSVD）介绍了外阴鳞状上皮内瘤变的新分类。VIN1将不再使用，而VIN2及VIN3则简称为VIN。现VIN有两种：（1）寻常型VIN（疣状，基底细胞样和混合型），其中多数病例与HPV感染相干；（2）分化型VIN主要见于年长妇女，常与硬化性苔藓和/或鳞状上皮过度增生相干。随着人群中HPV疫苗的使用日趋增多，绝经前女性中寻常型VIN与外阴浸润癌的发病率应同时显著下落。

1.筛查

外阴癌还没有筛查程序。有宫颈癌或阴道癌病史的患者定期随访时需常规检视外阴和阴道，必要采取阴道镜来检查。有硬化性苔癣或有VIN病史的患者也应定期监测，并指点患者利用镜子进行常规自检。

2.诊断

肿瘤原发病灶位于外阴部位者为外阴癌。任何同时累及阴道和外阴（即病灶横跨处女膜缘）的病变均应诊断为外阴癌。必须排除生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤。外阴恶性黑色素瘤必须分开报告。诊断必须经组织学确认。

3.组织病理学类型

大约80%的外阴癌为鳞状细胞癌，与人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）密切相干。在癌症医治中心，恶性黑色素瘤是第二常见的病理类型，在社区研究报告却显示基底细胞癌是第二常见的外阴癌。各种组织病理学类型以下：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、疣状癌、外阴佩吉特氏病（Paget’sdisease）、非特异性腺癌（nototherwisespecified，NOS）、非特异性基底细胞癌（NOS）和巴氏腺癌。

4.手术分期

自年起外阴癌即使用手术分期，年增加了I期外阴癌的各亚期。年FIGO妇科肿瘤委员会对外阴癌的FIGO分期作了最新的修订（表1）。表2将FIGO分期与国际抗癌同盟（theUnionofInternationalCancerControl，UICC）TNM分期进行了比较。

表1外阴癌FIGO分期

期别

描写

I

肿瘤局限于外阴

IA

肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，无淋巴结转移，病灶直径≤2cm，间质浸润≤1.0mma

IB

肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，无淋巴结转移，病灶直径2cm或间质浸润1.0mma

II

不管肿瘤大小但是肿瘤局部散布至会阴邻近器官（尿道下1/3、阴道下1/3、肛门），但无淋巴结转移

III

不管肿瘤大小、不管肿瘤局部是不是散布至会阴邻近器官（尿道下1/3、阴道下1/3、肛门），但有腹股沟淋巴结转移

IIIA

（i）1个淋巴结转移（≥5mm）或

（ii）1~2个淋巴结转移（＜5mm）

IIIB

（i）≥2个淋巴结转移（≥5mm）或

（ii）≥3个淋巴结转移（＜5mm）

IIIC

阳性淋巴结出现包膜外散布

IV

肿瘤侵犯邻近区域其他器官（尿道上2/3、阴道上2/3）或远处器官

IVA

肿瘤侵犯以下任何器官：

（i）上尿道和/或阴道粘膜，膀胱粘膜，直肠粘膜或固定于骨盆，或

（ii）腹股沟淋巴结固定或溃疡构成

IVB

任何远处部位转移，包括盆腔淋巴结转移

a肿瘤浸润深度是指肿瘤从最表浅的真皮乳头的上皮－间质连接处至最深浸润点的距离。

表2外阴癌FIGO分期与TNM分期

FIGO分期

国际抗癌同盟（theUnionofInternationalCancerControl，UICC）

T(肿瘤原发灶)

N(区域淋巴结)

M（远处转移）

I

T1

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

IB

T1b

N0

M0

II

T2/T3

N0

M0

IIIA

T1,T2,T3

N1a,N1b

M0

IIIB

T1,T2,T3

N2a,N2b

M0

IIIC

T1,T2,T3

N2c

M0

IVA

T4

N0-N2

M0

IVB

任何期别的T

N3

M0

5.鳞状细胞癌

5.1.临床表现

可以无症状，但大多数患者会出现外阴肿块或溃疡，伴或不伴疼痛。患者通常有长时间瘙痒病史，可以与外阴营养不良相干。阴道出血或阴道排液偶见。晚期患者可因腹股沟淋巴结受累而出现腹股沟区肿块。

5.2.诊断

若病变可疑局限于上皮内，首次评估需对病灶进行多点活检以排除浸润癌。一个3或4mm深度的Keyes活检器是理想的工具。多发病灶需从各病灶多处取材。若病变可疑浸润癌，通常在门诊局麻下进行楔形切除或Keyes活检，切除或活检应当包括部份皮下间质组织。对小肿瘤，活检时最好不切除全部病灶，否则难以在制定医治方案时明确切除范围。若初次活检病变直径≤2cm，间质浸润深度≤1mm，必须局部广泛切除病灶进行连续切片检查肯定浸润深度，若浸润深度不超过1mm，不需后续医治。

除活检外，还需行宫颈细胞学检查；由于鳞状上皮病变通常累及其他部位，故需用阴道镜检查宫颈和阴道；对病灶较大的肿瘤，盆腔和腹股沟区CT或MRI扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结和是不是有骨质的腐蚀，或发现转移灶；术前常规进行全血细胞计数、生化全项检查和胸部X线检查。

5.3.医治

外阴癌以往主要采取手术疗法，而在过去30年内，放射医治和化疗已逐步融入其医治体系。因此，外阴癌的医治是多学科参与的个体化医治，患者应转诊至具有相干诊疗经验的妇科癌症中心。

5.3.1.外阴上皮内瘤变的医治

外阴上皮内病变的医治方法多种多样。外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮局部表浅切除术，切除边沿超过肿物外缘0.5~1.0cm便可。累及小阴唇的病变也可行局部切除术，但采取激光汽化的疗效更佳。激光治疗也适用于阴蒂和肛周病变。激光治疗常伤害毛囊，使外阴阴毛脱落，不再生长。大面积病变可实施表浅外阴切除术（外阴皮肤剥除）和薄层皮片植皮术。两项随机对比临床试验已显示外用免疫反应调节剂咪喹莫特（imiquimod）效果良好，完全减缓率为35%~81%。在一项研究中，长时间随访结果显示有良好的长时间疗效。

5.3.2.浸润癌的医治

外阴癌的医治无标准的术式，必须个体化。在保证疗效的条件下，尽可能采取最守旧的手术。

5.3.2.1.微浸润型外阴癌（IA期）的医治

行局部广泛切除术，通常不需切除腹股沟淋巴结。

5.3.2.2.初期外阴癌（IB期）的医治

肿瘤局限于外阴、经临床和/或超声或影象学检查评估无淋巴结转移时视为初期外阴癌。

5.3.2.2.1.原发病灶的医治（图1）

为减少对患者性心理的影响，通常选择守旧性手术即局部广泛切除术。该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当。手术切缘应最少超过病变边沿1cm，深度应达泌尿生殖膈下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道，在预期不引发尿失禁的情况下可切除尿道远端1cm。如果并发VIN，应切除VIN病变部位的表浅皮肤组织以控制症状、排除表浅浸润、预防病变发展为浸润癌。

图1初期外阴癌的处理

*如果合并VIN或硬化性苔藓，应行病变部位的表浅切除术。

5.3.2.2.2.腹股沟淋巴结的处理

若产生腹股沟区复发，患者的死亡率非常高，因此，正确处理腹股沟淋巴结是下降初期外阴癌死亡率的唯一重要因素。所有FIGOIB期或II期患者，最少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。局限于一侧外阴的小病灶且同侧淋巴结阴性患者产生对侧淋巴结转移的几率＜1%，可行单侧腹股沟淋巴结切除术。位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。单侧肿瘤较大者也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。

随着欧洲关于前哨淋巴结多中心研究结果的发布，该技术运用逐步增多。前哨淋巴结活检技术可在绝大多数局部散布的病例中检测到淋巴结转移，和系统淋巴结切除术相比，淋巴水肿的发生率更低。一项纳入例女性患者的大型前瞻性多中心研究（GROINSS-V）对前哨淋巴结进行了研究，入组患者为单发肿瘤直径＜4cm、间质浸润深度＞1mm，并且临床上无淋巴结转移证据的患者。利用蓝色染料及放射性同位素标记技术辨认前哨淋巴结。前哨淋巴结阴性患者不行淋巴结切除术。在中位随访期35个月内，腹股沟区复发率为2.3%。3年总生存率为97%，3年以后复发率也明显下落。其他研究报导了更高的假阴性率。从肿瘤医治的观点上，这些结果与系统腹股沟淋巴结切除术的结果同等。由于前哨淋巴结假阴性案例虽然较少但是确切存在，一旦出现腹股沟淋巴结复发患者死亡的风险高，有些患者仍会选择实施系统腹股沟淋巴结切除术。

5.3.2.2.2.1.腹股沟淋巴结切除术

由于单纯切除腹股沟淋巴结术后腹股沟区的复发率较高，故推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围，因此切除股淋巴结时没必要去除筋膜层。3切口手术方式可安全地切除腹股沟淋巴结，比连续整块切除外阴及腹股沟淋巴结术式更利于切口愈合。外阴和腹股沟淋巴结整块切除术也许仍可适用于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。为了避免皮肤坏死，应当保存皮下全层浅筋膜组织。

一项小规模随机实验证实，腹股沟淋巴结切除术（包括淋巴结阳性患者的术后放疗）优于单纯腹股沟区放疗。回顾性临床分析表明，如果放射范围适合的话，单纯放疗可控制腹股沟区的微浸润型病变。

5.3.2.2.2.2.腹股沟淋巴结阳性患者的处理

对切除腹股沟淋巴结后大体病理证实淋巴结阳性或镜下多个阳性淋巴结者，妇科肿瘤学组（GynecologicOncologyGroup，GOG）已证明术后辅加盆腔和腹股沟区放疗的患者疗效优于盆腔淋巴结切除术患者。近期德国的一项回顾性多中心研究也表明腹股沟淋巴结阳性患者术后接受腹股沟区（转移/非转移区）辅助放疗可改良生存率。

几项研究进一步强调了阳性腹股沟淋巴结病理形态学的预后意义，尤其是转移灶的大小和是不是存在包膜外散布。有1处淋巴结微转移的患者术后辅助放疗无益，这些病例单用手术医治良好预后。荷兰一项多中心研究纳入75例外阴癌病例，其中患者均有1处大小不同的淋巴结转移灶，结果表明术后辅助放疗仅在有淋巴结有包膜外浸润的情况下才能使患者获益。

腹股沟淋巴结转移患者有以下指征应行双侧盆腔和腹股沟区放疗：

l淋巴结包膜外浸润。

l有2处或更多处的腹股沟淋巴结转移。

一项进行中的国际前瞻性视察实验（GROINSS-VII）正在评估唯一1处直径≤2mm的前哨淋巴结阳性患者在未行腹股沟股淋巴结切除术时行腹股沟区放疗的效果。由于该研究结论尚未知，所有进行前哨淋巴结活检术且发现有1处或多处淋巴结转移的患者必须进行系统腹股沟股淋巴结切除及必要时的术后腹股沟区及盆腔放疗。

5.3.2.2.2.3.放疗部位和剂量

对大多数病例，放疗部位应包括腹股沟股淋巴结区，髂外及髂内淋巴结区。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须扩大放疗野上界。

有多种放射医治方式可根据患者的身体状态和病变范围来选择，放疗计划应通过高质量的CT或MRI三维成像技术进行设计。

常常将光量子和电子射线联合用于医治区域淋巴结以避免股骨头过量照耀。医治应包括全部浅层和深层的腹股沟淋巴结。对体型偏瘦的患者，需避免高能光子束照耀浅层腹股沟淋巴结射线不足的问题。选择电子射线时需注意股淋巴结区需保证足够的照耀剂量。近年来，在医治外阴癌中，逐渐运用适型调强放射医治（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）或其他逆向设计计算系统，虽然这些技术有助于减少周边皮肤及软组织的急性放疗副反应，但医治方案的设计和剂量的计算均较复杂，没法预测的靶区剂量不足的意外发生率较高，最好由具有相当专业能力的医师实施。

应根据原发病变和残余病灶的范围肯定放疗剂量，对腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移，总量50Gy以1.8~2.0Gy的分割剂量基本足够。

如果有多个淋巴结阳性或有证据显示有包膜外散布，则可给予高达60Gy的剂量以减少肿瘤负荷。若有大块残余病灶，放疗照耀剂量需要到达60~70Gy以控制局部病变。

同步放化疗在腹股沟和盆腔淋巴结医治中的作用尚不清楚。

5.3.2.3.晚期外阴癌的医治

原发病灶范围超越外阴，或有大块腹股沟淋巴结阳性者视为晚期外阴癌。对这些患者，多学科综合医治非常重要。与初期外阴癌不同，晚期外阴癌先处理淋巴结，后处理原发灶。

5.3.2.3.1.淋巴结的处理

在肯定整体医治方案前，应先明确腹股沟淋巴结状态。盆腔CT或MRI检查应当作为术前检查常规。这些结果有助于肯定盆腔或腹股沟淋巴结的病变范围（图2）。

图2临床可疑腹股沟淋巴结的处理

如果影象学检查未发现可疑淋巴结，行双侧腹股沟股淋巴结切除术。术后组织学检查淋巴结阳性，术后辅用腹股沟区和盆腔放疗。如果淋巴结转移阴性，则不需补充放疗。

不适宜手术医治的患者，可行放化疗医治原发肿瘤及腹股沟和盆腔淋巴结。

对淋巴结阳性者，最好避免行系统的淋巴结切除术，由于该手术加术后放疗或可致使严重的淋巴水肿。建议仅切除增大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。

腹股沟淋巴结出现溃疡或固定但影象学检查未显示肌肉或股血管受侵者，应行淋巴结切除术。没法切除者，可活检确诊后放疗加（或不加）化疗。放疗后病变没有完全减缓，可斟酌在放疗结束后行腹股沟淋巴结切除（图3）。

图3临床阳性淋巴结的处理

5.3.2.3.2.原发肿瘤的处理（图4）

如果手术切除原发肿瘤可以到达切缘阴性、且不会损伤括约肌造成大小便失禁，手术是理想的医治方案。如果手术需要做人工肛或尿流改道，则最好先行放疗后再手术以缩小手术范围，可以行肿瘤瘤床切除或可见残余病灶切除。

同期放化疗已被广泛应用于手术切除可能会损伤会阴中心结构（肛门，尿道）的大块病灶患者，且已有放化疗后无需手术到达完全减缓的报导。根据医治前肯定的腹股沟淋巴结状态来决定腹股沟和盆腔淋巴结是不是需要一起放疗。

已有小型的回顾性研究表明累及尿道和肛门的晚期外阴癌患者采取顺铂和5-氟尿嘧啶或其他药物进行新辅助化疗有助于保存肛门括约肌和/或尿道。这1医治方法需要进一步的临床研究。

图4晚期原发肿瘤的医治

5.3.2.3.3.放疗方案

腹股沟淋巴结阳性并有之前描写的其他放疗指征，应辅助放疗。范围应当包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位，总剂量最少为50Gy。放射野应覆盖腹股沟淋巴结区域。

某些医生更偏好采取大腿分开的体位，但应注意外阴部位要加散射体（置于辐射源和皮肤之间的散射物资，如蜡、石蜡、水袋或米面粉混合物，可使组织接受预定的辐射量），避免外阴局部皮肤剂量不足。

对大块或特别高危区域，通常选择并置的电子野以使表面和深层均到达足够的放射剂量。大块外阴病灶可能需要60~70Gy才能到达局部控制。虽然最近报导了各种放化疗程序，但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还没有肯定。

5.3.2.3.4.肿瘤距手术切缘过近

绝大多数外阴癌的复发灶在外阴。局部复发有两种类型，一种位于原发部位，另一种位于远处。在一项医院外阴癌患者的分析研究中，原发部位复发的中位无瘤间期为21个月，且与肿瘤距手术组织学切缘≤8mm相干，这1结果与既往研究一致。远处复发的中位无瘤间期69个月，与萎缩性硬化性苔藓关系更密切。病灶距离手术切缘过近（＜5mm＝且切缘没法再切除者，可辅以术后放疗。近期波士顿一项纳入例外阴癌的研究表明，外阴癌的最高复发风险与病灶距离手术切缘≤5mm有关（P=0.），且术后接受放疗总剂量≥56Gy者复发风险较接受总剂量≤50.4Gy者低（P＜0.05＝。切缘未净者可采用近距离放射医治，需要由有经验的医生实行以避免皮肤坏死。手术野也可以选择并置的电子野医治或适形外照耀。

6.少见病理类型

6.1．外阴黑色素瘤

外阴黑色素瘤是第二常见的外阴肿瘤。大多数位于阴蒂或小阴唇。可以采取Clark或Breslow的改进镜下分期系统进行分期。外阴任何色素性病变都应当切除活检，除非发现很早且多年无变化。

外阴黑色素瘤与皮肤黑色素瘤一样，手术医治趋于守旧。原发病变实施局部广泛切除术，切缘距离病变边沿最少1cm。切除淋巴结的作用尚存争议。一项前瞻性、多中心临床纳入例患者的随机对比实验将中等浸润深度的黑色素瘤（深1~4mm）患者分为选择性淋巴结切除组和视察组。结果显示，对年龄在60岁或更加年轻、浸润深度在1~2mm、瘤体表面没有溃疡的患者而言，行选择性淋巴结切除术的生存率比视察组高。

6.2.巴氏腺癌

原发于巴氏腺的恶性肿瘤组织类型可以是移行细胞型或鳞状细胞型，也可以是发生于导管或腺体本身的腺癌，腺样囊性癌和腺鳞癌亦有报导。一般外阴腺癌的病发时间比浸润性鳞癌早10多年。通常是在切除存在多年的巴氏腺囊肿后才得以确诊。

巴氏腺癌的标准医治是广泛外阴切除术和双侧腹股沟淋巴切除术。初期病变采取一侧外阴广泛切除术和同侧腹股沟淋巴切除一样有效。由于病变位于坐骨直肠窝，位置较深，切缘可能接近瘤体，术后应辅以放疗以减少局部复发的可能性，瘤体较大者尤应如此。

腹股沟淋巴结阳性者，术后双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。

对腺样囊性病变，宜行广泛局部切除术，切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。

6.3.派杰氏病（Paget’sDisease）

外阴派杰氏病绝大多数是上皮内病变，偶表现为浸润性腺癌。该病通常来源于外阴皮肤组织，也可继发于肛门直肠、泌尿道上皮或生殖道非皮肤癌（如来源于宫颈管或子宫内膜）。

该病好发于绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检经常呈湿疹样外观。需经活检确诊。

上皮内派杰氏病需进行局部表浅切除术。由于组织学改变常超出临床可见的病变范围，手术切缘通常难以切净。近期有进一步缩小切除范围的趋势，没有切除干净的肉眼未见的局部病变待以后出现症状或临床可见病灶时再行手术切除。肿瘤侵犯或散布到尿道或肛门的医治非常困难，可能需要激光治疗。

如果合并腺癌，则浸润的部份必须行局部广泛切除术，切缘最少离开病灶边沿1cm。单侧病变最少行同侧腹股沟―股淋巴结切除术，术后放疗指征与鳞癌一致。

7.指南和个人意见

7.1由于外阴癌病例较少，有关疗效的随机临床试验不多，大多数研究为回顾性临床病理分析。大多数指南推荐证据等级为C。

7.2也是由于外阴癌病例少，如分散在各地医治，难以积累医治经验，故最好将病例集中在大的医治中心诊治。

7.3近年来，愈来愈重视外阴的美观和邻近器官功能的保存及尽可能减少术后对性功能的影响，外阴癌总的手术医治趋势是在保证医治效果的条件下，尽量缩小手术范围。

7.43切口技术已被愈来愈多的医生所采取。腹股沟区采取平行于腹股沟韧带的横线性切口更有利于术后伤口的愈合。

7.5需要强调的是应根据患者肿瘤的位置、大小、浸润深度、邻近器官等因素，肯定个体化的手术切除范围。

7.6需重视综合医治。

7.7需重视外阴整形。

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