写在课前的话
心衰不是一种独立的疾病，它是各种心血管疾病的严重阶段，60%～70%心衰是因冠心病引起。随着人口老龄化及临床对急性心梗（AMI）早期的诊断和有效干预，使更多的病人能够存活，因此也使心力衰竭的发病率日益增高。对于心衰患者来说及时有效的抢救非常重要，医护人员的技术水平直接关系到患者的生命。
一、心力衰竭概述
（一）心力衰竭的定义
心力衰竭就是指在静脉血液回流正常的情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。
所有心脏、大血管疾病晚期均可导致心力衰竭。原发性心肌损害和长期容量负荷和（或）压力负荷过重，均可以导致心肌功能失代偿，导致心脏射血功能下降，最终发展成心力衰竭。
（二）心力衰竭的分类
心力衰竭的分类是按照发病的缓急，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。按照受累部位，又可分为左心衰、右心衰和全心衰竭；按心排出量可分为高心排出量和低心排出量心力衰竭。按收缩和舒张分类可以分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰。
二、急性心衰
急性心衰主要是心功能不全的症状和体征急性发作。急性心功能不全是指，心脏的收缩功能不全或是舒张功能不全以及心律失常、前后负荷过重，都可以使心脏功能不全，这就引起了急性心力衰竭。
（一）急性心力衰竭定义
急性心力衰竭是指由于急性心血管病变，引起心排出量急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。
（二）急性左心衰
急性左心衰的表现：多以急性心源性肺水肿、心源性休克、慢性心衰急性失代偿为表现。
（三）心力衰竭的病因
引起心力衰竭的病因有很多，一是原发性心肌收缩舒张功能障碍，比如冠心病、心梗、心肌炎等原发性的心肌损害。二是心脏负荷过重，比如压力负荷或是容量负荷过重，如心脏瓣膜病、高血压、以及先天性心脏病等。三是心脏舒张受限，比如原发性心肌病、心包积液等，都可以引起心脏的舒张功能受限。
（四）心力衰竭的诱因
心力衰竭的诱因可以有多种方面，第一方面是感染，尤其是呼吸道感染，这是最常见的引起心力衰竭的诱因。第二是严重的心律失常，特别是快速的心律失常，可以诱发和加重心衰的发生。第三是妊娠和分娩。第四方面是心脏负担加重，过度的体力活动，情绪激动，或是输液过多、过快，都可以引起心脏负担过重。第五是合并症，比如甲亢合并的心力衰竭，还有感染性心内膜炎，严重的贫血，都可以引起心力衰竭。最后一点是药物，比如洋地黄用量不足或中毒等。
（五）心功不全的分级与评价
下面简单介绍一下心功不全的分级与评价。
I级：体力活动不受限，一般体力活动不会引起过度或不适应的乏力、心悸、气促和心绞痛。
II级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促和心绞痛。
III级：体力活动明显受限，静息无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促和心绞痛的发作。
IV级：没有任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适。
美国心脏协会对心功能的分级，还增加了用客观检查来评价心脏病变严重程度的内容。将心功能不全分为A、B、C、D四期。
A期有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常，也称A级。
B期已出现心脏结构异常，但从没有过心衰的症状与体征。
C期有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。
D期晚期心衰。
三、急性左心衰竭的临床症状
（一）呼吸困难
首先最突出的症状是呼吸困难，心衰的病人大多都是突发、极度呼吸困难来急诊就诊的。呼吸频率非常快可达30～40次/分，还可以出现锁骨上凹，或是肋间隙凹陷。根据严重程度可分为：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。
端坐呼吸即平卧时，可出现气促，但坐起后好转，这是急性左心衰很难解决的表现。主要是因为平卧时，腹部和下肢回流到右心和肺部的血量多，使原有的肺血流量增加，这样导致肺的容积减少，淤血加重，肺的顺应性降低，潮气量减少，这就迫使病人坐起来，以此减轻肺部淤血的症状。
夜间阵发性呼吸困难，主要是夜间睡眠1～2小时后，突然惊醒，感觉胸闷憋气，急于坐起来，这主要是平卧时血液回流，膈肌上抬，睡眠时呼吸中枢对来自肺部的传入冲动神经敏感性减弱所致。严重时还可出现哮鸣音，坐起来也不缓解，所伴有的哮鸣音是由于支气管黏膜水肿，以及支气管痉挛引起的，这是夜间阵发性呼吸困难比较严重的程度。
还有一种表现是急性肺水肿，这是急性左心衰最严重的表现，病人会端坐呼吸，极度的烦躁不安，还有口唇紫绀、大汗、有濒死感，还会有大量的粉红色泡沫样痰，甚至是血痰。
（二）交感神经兴奋
第二个症状就是交感神经兴奋，会引起周围血管收缩，动脉压升高，心率的增快，患者出现面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、休克的表现。
（三）急性左心衰竭的临床体征
这时肺部听诊可听到两肺湿啰音及哮鸣音，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心率加快，随心衰加重，在周围的动脉可触及到交替脉，这是急性左心衰的体征。
（四）辅助检查
首先要做心电图，病人来就诊时，肯定要做12导联的心电图。然后要做心肌生化标记物测定，也就是心梗三项加BNP。BNP又叫B型脲钠酸肽，是诊断心衰的有效的指标，特别是有助于鉴别呼吸困难的原因，是心衰引起的，还是肺部疾患引起的，由此判断是否心源性疾病引起的呼吸困难，有助于诊断。另外还有X线检查，通过胸片可以看到双肺门附近云雾状蝶翼形暗影，还包括有间质性水肿。还可以做超声心动检查，以及漂浮导管，因为漂浮导管是有创性的检查，因此在急诊做的相对少一些。
（五）重症心力衰竭死亡的主要原因
重症心力衰竭死亡的主要原因，首先是体、肺循环淤血，导致周围组织血液灌注不足。其次是急性肺水肿，严重者出现心源性休克。最后是继发性室颤、心脏停搏，这就是重症心力衰竭死亡的主要原。
四、治疗目标
急性心衰的治疗目标首先是降低死亡率，因为有统计说明发生急性心衰的死亡率非常高，所以我们治疗的目标就是降低死亡率。而且要改善组织供氧，减少静脉回流，缓解患者的焦虑，治疗原发病，消除病因，针对病因来治疗。
五、急诊处理
患者来急诊就诊医务人员要做急救处理。首先是帮病人摆体位，其实病人的体位是被动的，由于患者呼吸困难，要减轻症状，就要要求患者端坐位或是半卧位，双腿下垂。要立刻给患者高流量的吸氧，一般每分钟达到4～8L的给氧量，并且有时需要加入20～40%的酒精，这主要是降低肺泡泡膜的表面张力。另外就要遵医嘱给药，注射吗啡，吗啡的作用主要是减轻焦虑，减弱中枢交感冲动，一般2～4mg静脉推注，3分钟内推完。
（一）吗啡的作用
吗啡治疗急性左心衰极为有效，它除了可减轻疼痛和焦虑，还有减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，降低心脏需氧量。
（二）静脉通道
还要尽快开放静脉，建立一个静脉通道，同时留取血标本，查动脉血气，血标本检查心梗三项和BNP。还要遵医嘱给与利尿剂，主要就是快速利尿，且有扩张静脉作用，减少循环血容量，改善供氧。一般给与速尿20～40mg，2分钟静脉推注。
（三）血管扩张剂
血管扩张剂，可以降低心脏前、后负荷及心肌耗氧量，常用的药物有爱倍、硝普钠。爱倍属于硝酸脂类药物，它和硝酸甘油是一类，但是作用比硝酸甘油快，半衰期短，而且副作用比硝酸甘油小，所以现在用爱倍比较多。硝普钠，由于半衰期短，起效非常快，所以在临床上应用也非常广。还可以遵医嘱给与氨茶碱，氨茶碱主要是解除支气管痉挛，扩张外周血管和加强利尿作用。
还可以给一些正性肌力药，比如洋地黄，主要目标是控制心室率。
（四）其他方法
血流动力学监测、主动脉内球囊反搏（IABP），以及现在很多报道都是用到无创呼吸机治疗急性心衰。
无创呼吸机主要是对意识清醒的病人，尤其是对于严重的心率失常的患者，可以提高患者的氧分压，减轻患者的缺氧症状。现在临床上使用无创呼吸机治疗急性心衰日趋成熟，也取得了很好的效果。
六、护理及观察要点
（一）一般护理
1、护理注意事项
患者的体位多数是取半卧位、端坐位，双下肢下垂，这样主要是减少回心血量，另外高浓度、高流量给氧。并且吸氧时可以加20～40%的酒精在湿滑瓶里面。一般护理还包括饮食，这是在患者症状缓解以后，对患者的一个健康宣教，就是让患者进食清淡、低脂、低盐富含维生素和易消化的低热量饮食。轻度的心力衰竭病人，每日摄入的钠盐应在5g以下，中度心衰者每日摄入的盐量不超过2g，严重心衰者每日不超过1g。
2、观察病情变化
首先要观察呼吸困难的程度是否有改善，观察患者的生命体征有无改变。呼吸频率是否降到正常水平，心率、血压是否正常，这些都是需要观察的生命体征的变化。还要观察血气指标，因为随着病情的变化，血气指标也会不断变化。观察病人的水肿的程度有无改善，因为使用了利尿剂以后，要注意记录体液出入量，看是否有电解质紊乱的情况。
3、使用呼吸机的患者
在一般护理时，除了病情观察以外，尤其对于使用呼吸机的病人，应该特别注重心理护理，尤其是在使用呼吸机的初期。因为带上了面罩，因此病人都会有临近死亡的感觉，所以，一定要注意安慰病人，让病人与呼吸机做好配合，指导患者适应呼吸机，直到病人对呼吸机的呼吸频率适应了。所以在使用呼吸机时，一定要先给病人带上面罩，让病人有个适应的过程，再把机器打开，让病人有心理适应，然后在病人身边一直指导病人使用呼吸机，直到完全配合为止，这是在使用呼吸机时要注意的事项。
（二）用药护理
1、吗啡
因为在急救时用到吗啡，有呼吸抑制和降低血压的作用，所以有慢性肺部疾病时禁用，同时使用时应注意观察病人神志变化、血压降低、以及有无呼吸抑制，如果病人出现了用药过量的情况，应该用纳洛酮解救。如果心率过慢，要遵医嘱用阿托品。
2、利尿剂
使用利尿剂时，一定要观察患者的效果和不良反应，有效地记录液体的出入量，包括电解质、酸碱平衡情况，防止血钾过高或过低。一般利用利尿剂选择在上午，同时利用利尿剂时，可引起低血压，一定要给予北京白癜风最好的医院在那里专治白癜风的专科医院
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