甲磺酸伊马替尼(Glivec/格列卫)年被美国食品和药品管理局批准用于治疗恶性转移性及手术无法切除的胃肠道间质瘤(GIST)。GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其具有独特的生物学行为和分子病理学表现。Glivec问世之前，GIST术后5年内复发率高达90%，肿瘤细胞对放化疗极不敏感。近年来，随着分子生物学技术的发展和对发病机制从细胞分子水平的进一步认识，肿瘤靶向治疗已进入了一个全新时代，以Glivec为代表的选择性酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的问世，使GIST的治疗获得了极大的进展。一些无法切除的晚期GIST患者在应用了Glivec辅助治疗后，重新获得了手术的机会。然而随着Glivec在临床应用范围的扩大和时间的推移，其不良反应也逐渐显现，如水肿和水钠潴留，此时通常采取药物减量或暂时停药，用利尿剂等进行对症治疗。但一旦药物减量或停药，势必影响疗效。如何减轻Glivec的不良反应，使患者能继续接受治疗，是目前临床上需要解决的现实问题。现将我科收治的3例服用Glivec致水肿患者的中西医结合治疗及相关护理措施报告如下。
1病例简介
3例患者，男2例，年龄分别为67、70岁；女1例，年龄42岁。1例于外院行剖腹探查术，因肿块巨大(30cm
15cm)，包绕肠系膜血管，系膜表面散在多发结节，无法手术，止血引流关腹。术后病理示:胃肠道间质瘤，低度恶性。1例于外院行近端半胃切除术、脾切除术。术后病理示:贲门恶性间质瘤，梭形细胞型。1例于外院行腹部CT示腹腔内肿块；肾脏CT及肾动脉三维重建示块影血供自腹腔干发出，块影见明显杂乱血管影。活检病理示:间质细胞肿瘤。均行Glivec口服治疗(mg/d1例，后加量至mg/d2例)。因出现药物相关性水肿分别于年10月、年3月、年12月入住我院。3例患者中均出现眶周及双下肢水肿；2例男性患者均有阴囊水肿；少量胸水、腹水患者1例。实验室检查谷丙转氨酶65~88U/L，谷草转氨酶58~64U/L，总胆红素20~33Lmol/L，结合胆红素4.9~9.8Lmol/L。即停服Glivec，予以保肝、利尿、纠正低蛋白血症治疗，同时配合口服参苓白术散汤剂，外用2%硼酸溶液湿敷眶周，50%硫酸镁湿敷阴囊。治疗5~20d，眼睑水肿消失，双下肢水肿减退，肝功能恢复至正常出院。继续予以口服Glivec治疗(mg/d)。2护理
2.1心理护理
首先评估患者对疾病的心理承受能力，如眼睑水肿不能视物，阴囊水肿难以启口，经济负担加重，不能继续用药如何控制肿瘤等心理问题，其次评估患者家庭对患者的态度，有无焦虑、不知所措或麻木、无动于衷等，以便针对性地对患者及家属进行心理疏导。为此，我们在做各项护理工作时对患者充满高度的责任心与同情心，及时与家属沟通，使其明白来自家庭的关爱与理解的重要性。通过交谈，及时使患者及家属了解水肿出现的原因和相关药物的知识，如何观察水肿变化，如何保护水肿部位的皮肤等，避免其对疾病治疗及其预后的过多猜忌。同时，定期组织患者相互交流，相互介绍同疾病斗争的经验，从而达到相互启发、相互鼓舞的目的，以增强治疗效果。
2.2皮肤护理
2.2.1一般护理
做好全身皮肤水肿的检查，认真评估水肿的部位及其程度，及时发现有无感染的危险，并做好安全防范护理。保持床单整洁，干燥无皱褶碎屑；保持患者皮肤清洁，手指、脚趾甲剪短。严格执行各项无菌护理操作，尽可能减少有创操作。对下肢水肿患者应避免静脉穿刺，勿剧烈活动，给予抬高肢体，以促进血液循环；用热水袋保暖时，注意水温不宜太高，以防烫伤。
2.2.2阴囊水肿患者的护理
建议患者穿宽松、柔软、透气性好的内衣裤，切忌穿着尼龙及化纤制品，以减少局部摩擦；大便后及时用温水清洗干净，并用软布拭干后擦爽身粉以保持干燥，下床活动时可用托带托起阴囊，防止阴囊下坠加重水肿或摩擦而致损伤。
2.2.3胸腹水患者的护理
由于胸腹水，患者活动后易发生气促。指导患者卧床休息，协助其更换体位，翻身时动作宜轻柔，忌拖、拉、推，以免擦破皮肤。经常按摩骨隆突处，如骶、踝、足跟处，防止压疮。对于黄疸腹水患者做好皮肤护理，指导患者用温水沐浴，避免水温过高，避免使用有刺激性的皂类或沐浴液，沐浴后使用性质柔和的润肤品以减轻皮肤的干燥；皮肤瘙痒时及时给予止痒处理，嘱患者勿用手搔抓，以免破损继发感染。
2.2.4湿敷的护理
用相应大小的化妆棉浸于2%~3%硼酸冷溶液中，轻挤压后，嘱患者闭目，敷于肿胀的眼睑周围，并用手指轻轻压实，每次10~15min，3次/d，直至临床症状缓解。眼部皮肤如有破损禁用此法。o用50%硫酸镁充分湿润纱布裹于肿胀的阴茎及阴囊上，勿将龟头及尿道口裹进，防止闷湿造成过敏，3次/d，每次30min。湿敷过程中应注意观察局部有无烧灼感、红肿及瘙痒，有无呕吐、腹泻等中毒症状；关闭门窗，遮挡患者，协助患者取舒适卧位，臀下垫橡胶单，防止污湿被服。寒冷季节注意保暖。
2.3药物护理
Glivec引起的相关性水肿目前认为与药物剂量有关，临床上除了使用利尿剂、限制钠盐及控制液体摄入量外，尚无进一步有效的治疗方法。祖国医学认为，从发病过程看，多无风邪犯肺、肺失宣降所致之水肿，亦无肾失开阖气化功能障碍所致之水肿，故与肺肾两脏关系不大；唯脾主运化水湿，与人体水液代谢关系密切，所谓水唯畏土，其治在脾，若脾失健运，水津不能四布泛溢肌肤而发为水肿，故Glivec药物相关性水肿在脏腑归属上主要与脾关系密切。因此，脾虚湿盛是本病的病机关键。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，以此方加减化裁可治脾虚湿停，方中党参、白术、山药益气健脾；辅以茯苓、扁豆、薏苡仁渗湿健脾；砂仁行气化湿；陈皮燥湿健脾；泽泻、车前子宣通湿热，利水消肿。诸药合用共奏健脾益气、利水消肿之功效。其药性平和，温补而不燥，利湿而不伤阴，且治疗效果明显，不良反应小。每日取药1剂，水煎取汁ml，分早晚2次饭后热服，7~10d为1个疗程。
2.4饮食护理
水肿患者脾胃功能较差，故饮食要以清淡易消化为宜，避免生冷肥腻、酸涩辛辣刺激性食物，防止因脾胃运化功能失调而加重水肿。另注意限制钠盐的摄入，日常饮食应低盐，食物中盐量的多少可视水肿的程度而酌量。饮水量根据尿量的多少而定，若尿量少则饮水量也要相应减少，一般以前1d尿量加ml为宜。3例经过治疗低蛋白血症得以纠正，水肿逐渐消退，此时应鼓励患者适当进食高蛋白饮食，以70g/d为宜。同时在日常饮食中还可多食如米仁、赤小豆、绿豆、冬瓜、鲫鱼等品，以助利水消肿之功效。口服利尿剂的患者嘱其多吃橙子、香蕉以保持电解质平衡。
3小结
Glivec用于不能切除的GIST患者可缓解临床症状和组织学改变。关于Glivec引起水肿的确切机制尚不清楚，目前认为除作用于BCR/ABL融合基因外，Glivec是血小板衍生的生长因子受体的抑制剂，该受体可通过调节结缔组织的细胞与细胞外基质分子的相互作用调节组织间隙的压力，故该受体受抑在体液潴留的发生机制中起重要作用。
Glivec引起的相关性水肿主要表现为眼眶周围水肿，水钠潴留表现为周围性或双下肢水肿，严重时可出现胸腔积液、腹水和肺水肿。严重水肿和体液潴留的发生率在急变期患者、高龄患者及用药剂量较大者(mg/d)中是增加的。上述3例患者正具有以上大部分危险因素，因此表现出较为典型的药物相关性水肿。
在遵医嘱予以利尿，限盐，暂停用药的同时我们结合祖国医学对水肿的认识，进行相关的辨证施护，联合内服参苓白术散汤剂加硼酸、硫酸镁等湿敷外治法，取得一定的疗效。另外，还应全面地向GIST患者提供此类药物的相关治疗及随访知识，加强患者对于该病的认识，尤其是对于使用Glivec后发生相关性水肿的患者更应进一步密切护理随访，以便及时控制病情，减轻药物不良反应，增强机体对该药的耐受性。
来源：护理学杂志
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