信义院区普外科微创世界，让生命之花重

信义普外科全体医护人员始终把患者装在心中，用精湛的技术让一个个受伤的身影重新跳跃，用细心的服务让一颗颗脆弱的心灵重新启动，让美好的生命之花在这里重新灿烂绽放。

手术案例展播之一

完全腹腔镜胆囊切除+胆道镜探查+肝左外叶切除+T管引流术

　　患者：肖先生，48岁，主因“反复腹痛1周入院。

　　手术指征：慢性结石性胆囊炎、肝内外胆管结石、左肝外叶萎缩、胆道梗阻伴肝功能异常诊断明确。

　　拟施手术名称和方式：完全腹腔镜胆囊切除术+胆道镜探查术+T管引流术。

　　拟施麻醉方式：全麻

　　11月29日，全麻下行了“完全腹腔镜胆囊切除+胆道镜探查+肝左外叶切除+T管引流术”，手术时间历时9个多小时。

　　手术人员：

　　主刀：龚德胜　助手：孙超、周波

　　麻醉支持：熊毅

　　术中诊断：

　　1、左肝内胆管结石伴胆管炎；

　　2、左肝外叶萎缩纤维化；

　　3、胆总管下段狭窄；

　　4、胆囊结石伴慢性胆囊炎；

　　5、肝功能异常；

　　患者已顺利康复出院。

　　自年Reich等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。

　　目前已有的临床研究表明，随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。

　　其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。

1、腹腔镜下肝门的显露和解剖困难。

2、腹腔镜下较开放肝切除止血困难。

3、腹腔镜下肝实质的分离机断肝平面的把握困难。

4，腹腔镜下胆道取石困难。

5，腹腔镜下需预防空气栓塞。

6，术后标本取出费时费力。

7，技术要求高，手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹行肝脏、胆道手术经验。要求主刀与助手（2名）默契配合。

腹腔镜肝切除患者创伤小；患者术后全身反应轻；患者术后恢复快等优点。该例患者术后第一天即恢复进流质食；术后第二天即开始逐步下床活动。这与开腹肝切除手术相比是不可想象的。

　　患者小男孩，6岁，主因“右侧腹股沟可复性包块6+年，无法还纳12+时”收入住院。

　　手术指征：患者右侧腹股沟疝嵌顿诊断明确，疝嵌顿时间长，无法自行及手法还纳，如不急诊手术有肠坏死可能。

　　拟施手术名称和方式：腹腔镜探查+右侧腹股沟嵌顿性斜疝复位疝囊高位结扎术（备肠切除+肠吻合术）

　　拟施麻醉方式：全麻

　　患者于11月30日下午在全麻下急诊施行了经腹腔镜探查+右侧腹股沟嵌顿性斜疝复位术+右侧疝囊高位结扎术+左侧隐匿性斜疝疝囊高位结扎术+小肠修补术。

　　手术人员：

　　主刀：龚德胜助手：杨刚、黄非

　　麻醉支持：李仕博

　　术中诊断：

　　1、右侧腹股沟斜疝嵌顿伴小肠壁穿孔

　　2、左侧隐匿性斜疝

　　3、肺部感染

　　患儿已顺利康复出院。

　　我们从年开始开展腹腔镜小儿疝手术，至今已经帮助了此类患儿+例，仅1例因术后1月内剧烈活动而复发外，其他均无复发，亦无其他并发症；其中40%左右的患儿术前诊断为单侧，术中发现为双侧，均行一期处理，避免了患儿的二次手术。

1、急性嵌顿伴肠梗阻，儿童仅6岁只能控制在低气腹压力（6mmHg），加之肠梗阻肠管扩张腹腔内操作空间小，术者操作技巧要求高。

2、伴有小肠壁的局部穿孔需在狭小的空间内行腹腔镜下行缝合修补。

3、因嵌顿时间较长，内环口及腹腔内水肿重，加之小儿本身输精管等结构细小，准确无误的解剖辨认是手术成功的关键。

4、穿刺中准确的把握层次结构是难点。

该患儿嵌顿时间较长已经失去手法复位黄金时间，且体征上阴囊皮肤已经呈紫褐色，疝内容物活动判断不明确。开放手术因局部水肿及患儿本身的解剖特点，结构细微，解剖辨认困难，易导致副损伤，而腹腔镜的放大作用降低了解剖辨认的难度，避免了并发症发生。

该患儿对侧的隐匿性疝开放手术无法发现，从术中探查来看以后二次手术不可避免，而我们选择的术式则很好的解决了上述矛盾；且腹腔镜切口小、疼痛轻、复发率低、恢复快、安全性高等优势。

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