芬戈莫德使用者术后双眼黄斑囊样水肿一例

澳大利亚墨尔本医院的Gaskin教授等分享一例芬戈莫德使用者行单纯性白内障术后出现双眼黄斑囊样水肿（CMO）病例，发表在近期的BMJCaseReport上。

患者女，57岁，因白内障行双眼超声乳化联合人工晶体植入术（先行右眼，间隔2周）。既往有复发缓解型多发性硬化症，服用芬戈莫德0.5mg1/日2年，定期监测眼部情况，未见异常（图A1、A2）。曾患前房角狭窄，已行预防性周边虹膜切除术，否认眼内炎症史。否认其他全身疾病及常规用药史。

术后第一天，双眼最佳矫正视力1.0，左眼术后三周（右眼术后第5周）患者诉双眼视物模糊，视力逐渐下降，专科检查：双眼最佳矫正视力0.6，前房及眼压无异常，眼底镜及视网膜断层扫描（OCT）示双眼黄斑囊样水肿（图B1、B2），双眼黄斑中心凹厚度分别为μm（右眼）、μm（左眼）。

予双氯芬酸钠滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液点双眼4/日，与其神经科医师会诊后，停止使用芬戈莫德。

1周后随诊，患者视物模糊稍好转。专科检查：双眼最佳矫正视力0.6，黄斑OCT示右眼视网膜水肿轻度减轻，左眼中度减轻（图C1、C2），黄斑中心凹厚度分别为μm（右眼）、μm（左眼）。停药芬戈莫德后，患者并未出现任何新的神经系统症状。

右眼黄斑OCT：A1：术前；B1：右眼白内障术后5周，可见黄斑囊样水肿，黄斑中心凹厚度μm；C1：术后6周，可见黄斑水肿轻度减轻，黄斑中心凹厚度μm。左眼黄斑OCT：A2：术前；B2：左眼白内障术后3周，可见黄斑囊样水肿，黄斑中心凹厚度μm；C2：术后4周，可见黄斑水肿明显减轻，黄斑中心凹厚度μm。

2周后随诊，专科检查：最佳矫正视力右眼0.8，左眼1.0，黄斑OCT示右眼黄斑中心凹周围小范围水肿（图D1），左眼水肿完全消失，只在光感受细胞层存在一局灶高反射（图D2）。黄斑中心凹厚度分别为μm（右眼）、μm（左眼）。嘱双氯芬酸钠滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液点双眼2/日，2周后停用。

1月后，双眼视力1.0，黄斑OCT无示水肿（图E1、E2），黄斑中心凹厚度分别为μm（右眼）、μm（左眼）。仍停用芬戈莫德，改用富马酸二甲酯（Tecfidera）。

右眼黄斑OCT：D1：术后8周，可见黄斑中心凹周围小范围残余液体，黄斑中心凹厚度μm；E1：术后12周，CMO消退，黄斑中心凹厚度μm。左眼黄斑OCT：D2：术后6周，水肿完全消失，只在中心凹下存在一高反射，黄斑中心凹厚度μm；E2：术后10周，CMO消退，黄斑中心凹厚度μm。

病例小结

白内障术后视力下降的首要原因是出现CMO，称为Irvine-Gass综合征，主要于术后4-6周发生。

芬戈莫德是首个可经口服给药的用于治疗复发缓解型多发性硬化症的新型免疫抑制剂，是1-磷酸鞘氨醇（S1P）类似物，它促使淋巴细胞回迁至淋巴结。在MS患者、肾移植术患者中，芬戈莫德的使用已被证实与CMO的发展有关。

本患者CMO的发病机理应考虑为芬戈莫德和白内障手术的联合作用，白内障手术打破血—房水屏障，迅速增加眼内促炎介质（主要是前列腺素）的水平，对由芬戈莫德引起的S1P抑制而导致的眼内血管通透性增加，提供必要的刺激，最终导致CMO。

学习要点

1.芬戈莫德是1-磷酸鞘氨醇类似物，用于治疗复发缓解型多发性硬化症。

2.CMO可导致视力下降，服用芬戈莫德、白内障手术均可增加患CMO的风险。

3.眼科医生和内科医生应警惕芬戈莫德使用者可能增加白内障术后患CMO的风险，即使之前未患芬戈莫德相关性CMO。

4.本案例对CMO的治疗为停止使用芬戈莫德，同时局部抗炎。眼科医生与内科医生应当合作，仔细评估患者既往史和术前用药史，充分考虑术后可能带来各项并发症，从而防止潜在的视力下降。

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