胸闷下肢浮肿以为心脏病？360° 剖析避

胸闷下肢浮肿以为心脏病？360° 剖析避

内分泌君近期浏览最近一期的《环球科学》，里面大篇幅讲述了交叉学科给当代科学带来的进步。

万事利弊一体，当一些疾病出现得很「交叉科室」时，我们是不是能具有一双慧眼辨认呢？今天，内分泌君请来徐医生，让我们一起听徐医生讲讲这则病例。

胸闷气短以为是心脏病为什么医治无效

患者张某，女，60岁，因「胸闷、气短1年，中断双下肢浮肿20天」救治心内科。症状于劳累后加重。平素有怕冷、脱发、乏力、中断便秘。既往高血压史5年。查体：脉搏55次/分，血压/70mmHg，颜面部苍白，皮肤干燥，口唇轻发绀，心界向左扩大，心率55次/分，律齐，心音低钝。双下肢轻度浮肿。

实验室检查血常规：血红蛋白93g/L（正常值～g/L），平均红细胞血红蛋白量及体积升高，尿常规正常，总胆固醇6.79mmol/L（正常值3.5～5.2mmol/L），肾功能正常，肌酸激酶U/L（正常值26～U/L），肌钙蛋白正常。心脏彩超示「左室增大、心包少许积液」。

心电图示「窦性心动过缓、肢导低电压，ST-T低平」。患者拒行冠状动脉造影，初步诊断：「冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、高血压病、巨幼细胞性贫血、贫血性心脏病待排」。予扩血管、降压、调脂、纠正贫血、利尿、强心医治数日，症状无明显好转，辅助检查无改变。

仔细查体竟是甲减惹祸

仔细体检，甲状腺Ⅰ度肿大，可及花生粒大小结节2个，质韧，无压痛。会不会存在甲状腺疾病可能？参之怕冷、脱发、乏力、中断便秘、下肢水肿等症状体征，故特别应怀疑有没有甲状腺功能消退症，而甲减惹祸，可致使心肌、心包及冠状动脉的伤害，出现相干心血管症状，即甲状腺功能消退性心脏病。

化验甲状腺功能示TSH：56mIU/L，FT3：2.50pmol/L，FT4：2.10pmol/L，TG-Ab、TPOAb滴度升高。甲状腺B超「桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节」。斟酌系桥本氏甲状腺炎引发甲状腺功能消退症，未及时诊治继发甲减性心脏病。

予口服「左旋甲状腺素」，从逐日12.5μg起始，2周后乏力、怕冷、便秘、水肿减轻，胸闷、气短发作减少至消失，甲功改良，血脂、肌酸激酶显著下落，渐加量至62.5μg/天。6周后症状均消失，血红蛋白g/L，甲功正常，心包积液消失，心电图基本恢复正常。

披上「马甲」的甲减：「步步惊心」

甲状腺功能消退症简称甲减，是由各种缘由致使低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗所引发的全身性低代谢综合征，常见原由于甲状腺炎、甲状腺术后等。可别小瞧了这甲减，研究显示，大约70%～80%甲减患者有心血管病变。

甲减性心脏病除有甲减的表现及化验证据外，心脏的改变可有心脏扩大，心包积液。听诊心率慢，心音弱。心电图表现为窦性心动过缓，ST-T波改变，也可出现传导阻滞或早搏。如果忽视甲减的临床表现，很易误诊为其他心脏病，致使疗效不佳。

「惊心」如何能「安心」

甲减临床表现触及各个系统，大部分以水肿、乏力、胸闷等非特异性症状为主，少数患者出现神志淡漠等表现，个别患者心脏症状出现在甲减症状之前，故极易误诊。

对甲减性心脏病，如能提高诊断意识，「惊心」也能变「安心」。其诊断标准包括：

①甲状腺功能消退的症状和体征，血T3、T4值下降，TSH值升高；②心电图提示有窦缓、低电压、ST-T改变、室性或房性早搏、房室传导阻滞等；③超声心动图显示心脏增大、心肌张力下降、室间隔非对称性肥厚、心包积液等异常；④甲状腺激素替换医治有效。

诊断本病首先需除外其他缘由的心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎等，鉴别困难时，可对甲减患者补充甲状腺素，医治后心脏情况好转、全身症状改良者斟酌本病。

患者常以胸闷等症状救治，专科医师常常仅重视本系统伤害，而忽视了其他系统表现，加上忽视询问病史，没有做详细的体格检查如甲状腺的触诊、听诊，即便出现心脏扩大、心包积液，常常斟酌最多的是多发病、常见疾病如心衰等，这都是本例险些误诊的主要原因。

本例曾斟酌贫血性心脏病，但应注意甲减患者因食欲下落，胃酸分泌减少，胆囊收缩减弱致使胃肠对铁、叶酸及维生素B12吸收不足，可产生巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及混合型贫血。

为避免漏诊、误诊，临床医生应提高对甲减的警惕性，对病情全面分析，详细询问病史如有没有甲状腺手术史、甲亢放射性碘医治史等，及进行全面仔细体格检查，成年人出现畏寒乏力、腹胀、纳差、贫血、伴水肿或不明缘由的浆膜腔积液者，应将甲减列为鉴别诊断。

本病一般只需给予左甲状腺素口服医治，应以小剂量开始（如12.5μg/天），逐步增量，以每周增加不超过12.5μg为好，每2～3周复查甲状腺功能，根据化验和症状调剂药物剂量。

若合并心绞痛或心力衰竭等也应进行相应的扩管、利尿、强心医治，但洋地黄类药物在本病患者易引发蓄积中毒，所以剂量要小。

本文作者：徐乃佳，医院内分泌科主治医师

：张开平；图片：shutterstock.