江秀成结核性心包胸腹膜炎案选摘

本文根据江秀成老师文章选摘，如有不同之处请以江老本人观点为准。

患者杨某男36岁机关干部。因咳嗽两周多，心累气紧10余双下肢水肿三天，住进四川某高校附院就医。诊为结核性心包、胸腔、腹膜炎。该院先后以各种抗菌素、激素、利尿药静脉滴入以及抽吸心包、胸腔腹腔积液等方法治疗，病情得到控制。但三个多月的治疗，始终未能控制心包、胸腔以及腹腔液体的增加，下肢水肿亦未能有效控制。主管医生建议中药配合治疗。于09年12月20日求医于我处。

初诊患者在两个妇女的掺扶下，缓慢而气喘吁吁地走进诊断室，面色憔粹.黎黒，精神极差，颜面浮肿，咳嗽心累气短，呼吸紧迫，痰少粘稠不易咯出，腹胀如鼓，叩呈鼓、浊音相兼，有明显的移动性浊音，双下肢水肿，按之凹陷，以右下肢为甚，双肺支气管远端可闻及散在细湿罗音与细小的痰嗚，心音低钝遥远，心包摩察音明显，心率次/分左右，舌质瘀暗苍老尖红，舌苔白厚膩乏津，脉弦滑右寸实大，左脉反小于右。

超声诊断提示：心包积液、双侧胸腔积液、腹腔积液

拟方温阳化气，运脾利水。

拟方：

制附片30克，红参15克白术15克白芍10克广藿香30克姜半夏20克茯苓30克葶苈子30克白蔻20克枳实20克柴胡20克大腹皮20克生姜15克将药浸泡半小时，每次煎30分钟，陳皮、柴胡、广藿香后下，煮取6－7百毫升，分三次温服，每日一帖，连服三帖。因患者行动困难，自作主张重服了三帖。

第一次复诊：

09年12月27日咳嗽心累气紧及下肢水肿有所减轻，动则心累加重，舌苔较前变薄，食后腹胀，佘证未见明显松动，

拟方：

原方加天麻。服.煎法同前，连服四帖。

患者第二次复诊：

09年12月31日，食后腹胀消失，食欲有所增加，心累气短等证在二诊基础上又所好转，心包心察音消失，心音明显增强，但腹腹胀如鼓虽较前有所松驰，而移动性浊音仍然存在，尿量略有增加，瘀暗蒼老之舌转红偏嫩，脉弦滑，左脉较前大而有力。故以原方去广藿香、天麻加车前仁20克、薏苡仁30克以增强运脾利水之功能。煎、服法同前，连服四帖。並要求患返院后建议主管医生停止输液和逐步减少利尿剂的使用，与中医配合治疗。

第三次复诊：

年1月3日，患者自述巳停止输液三日，其它口服药品未能减少。鉴于西药保持原样，可防止病情反跳，水肿及腔性积液没有明显的好转迹象，故以原方加麻黄15克（后下），煎服法同前，连服三帖。

第四次复诊：

年1月7日，独自轻休步入我诊室。开口便是，他三天体重减少三公斤有多，散步巳不觉心累，但稍快仍感气短，苔薄白舌质淡红边有齿龈，脉沉细无力。拟方：制附片20克红参15克麦冬20克北五味30克麻黄15克（后下）白芍15克白术20克白蔻20克大腹皮20克枳壳20克薏苡仁30克炮姜15克煎服法同前，连服三帖。

第五次复诊：

年1月10日，患者体重继续有所减轻，精神，面色，气短等均进一步改善。

按语：

以识病观的视角分析本病之所在，中医远不及现代医学值观与准确。此案诊断明确，西医药以及辅助治疗手断均属正常范畴。尽菅依靠现科学技术对本病认识得淋漓致尽，但在治疗上偏侧一寓，总看到的是胸腔积液，全局观念认识不足，缺乏整体观的意识，虽然感染和症情得到一定控制，而忽视了胸腔积液的形成是体液调节平衡失调的根本原因，西药利尿剂用了个遍，但渗出液与水肿始终未有效控制，是令人深省的。也是此案最终以中药的介入而获奇效之关键所在。

笔者认为，入院早期的抗感染与激素的治疗以及抽胸、腹腔积液都是必要的，也是正确的。在短期内既能控制有效控制感染，使浆液的渗出得到遏制。但最终不能全愈的原因有三：

一、本来治疗炎性病灶，抗菌素的使用是必须的，但是超剂量长时间的使用，打破了人体自身免疫能力的相对平衡，致使局部的病变，演变为全身性的机体衰弱，心脏不堪重负，才发展为全身性的水肿，並以下肢为甚，甚至多腔性积液的发生，形成了中医所谓的阳虚水泛证。

二、在住院期间三个多月的天天输液和长时间使用激素，从表面看平衡了人体的电解质，实际上每日摄入的水份不能及时有效的排出体外，致使心阳的虚衰，湿困中焦，水津运行不暢，泛溢肌肤形成水肿，流至腔隙形成心、胸、腹腔积液，而久久不被汲收。为狭窄性心包炎、胸膜增厚的形成埋下祸根。

三、利尿剂的使用本想是为了减轻心脏与机体负担，促进腔隙性积液的排泄。

但是由于过量和使用时间过长，不但没有灰复体液调节的平衡，反而使体内的营养物质大量丢失。致使免疫功能下降，不利于机体的康复。水湿仍停三焦不得外解。

综上我们可以看出，在机械唯物论指导下治疗疾病，是不利于病机转化的。必须站在人体整体的高度去认识病机之演变。既要从识病观着手，掌握局部病机演变的特征，又要站在中医辨证的高度去认识结核侵犯心包所致之炎性病灶，扩展到上中下三焦不同的病变部位，绝非心包一脏为病。因此，中医的治疗是立脚于五脏为中心的，依靠西药的抗痨以及抗菌素控制感染，防止病情速扩展与悪化，中药则以扶正为本，以提高患者自身免疫功能调暢气津运行，修复患病器官组织与功能为主的基本治疗原则。

所以，中医的首诊则采用了振奋心阳，温阳化气，运脾利水的配方原则。方中用附片、红参、葶苈子振奋心阳，提高心肌收缩力，以促进法夏、白蔻仁、茯苓、广藿香、大腹皮芳香醒脾，除湿利水，再以白芍.柴胡肝舒肝理气，调整其疏泄功能，以气机推动水冿运行。

二诊咳嗽、心累、下肢水肿有所减轻，厚腻苔较前变薄，食后腹胀，动则心累气紧，便溏。鉴于症情有所松动，在原方基础上去白芍加天麻意在去掉阴之品，以便增强温阳化气之力，但仍然确保肝，继续调整其疏泄功能。

江秀成老师坐诊时间：

杏林春堂华西馆（成都市武侯区国学巷52号）：周三、六上午

特需门诊周三下午

杏林春堂省医馆（成都市一环路西二段31号）：周四上午、周日上午

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