糖皮质激素治疗瘤周水肿

　　自从年以来人们一直在研究糖皮质激素的生理作用和临床应用。糖皮质激素（Glucocorticoid）是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素。具有一般抗生素或消炎药所不能达到的作用，如治疗SARS、败血症等，具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢，称其为糖皮质激素是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。糖皮质激素应用广泛，主要作用有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影响造血系统、中枢兴奋、促进胃酸分泌、减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。但是糖皮质激素常见的一些副作用使人们在使用它时有所顾忌，副作用包括肾上腺皮质机能亢进症或肾上腺皮质功能不全、诱发或加重感染或使体内潜在的感染病灶转移、消化性溃疡、诱发胰腺炎和脂肪肝、诱发精神分裂症和癫痫、妊娠前三个月孕妇使用可引起胎儿发育畸形、股骨头坏死。本文旨在为大家在使用糖皮质激素治疗瘤周水肿提供临床参考。

　　瘤周水肿是神经外科常见临床问题，多见于胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤，糖皮质激素应用于脑水肿的作用机理主要包括降低毛细血管通透性、改善血脑屏障功能、稳定脑细胞膜离子通道、清除氧自由基、抑制脑脊液分泌。脑水肿常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内占位性疾病等造成。脑水肿主要包括：血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿。

　　瘤周水肿的诊断从头颅CT、MRI,逐渐发展到了TWI、FLAIR等技术，不仅诊断更加精确，还可以一定程度上对瘤周水肿定量、定性分析。瘤周水肿的治疗更是走向了手术、药物、放射等多元化的、综合性的治疗。常见治疗方法：病因治疗、手术切除病灶、脑积液引流。治疗主要目的是降低颅内压，防止脑疝形成；保持脑功能，防止缺氧等。治疗脑水肿常用药物主要包括：甘露醇、利尿剂、糖皮质激素（甲强龙、地塞米松）、人血白蛋白等。

　　目前糖皮质激素作为治疗血管中枢性水肿的首选，可在术前、术中、术后使用。糖皮质激素适用于围手术期，有严重神经功能缺失症状及体征，伴发颅内高压或影像学证据显示水肿但无临床症状的瘤周水肿患者。治疗瘤周水肿，甲强龙起效更快，也更安全，与地塞米松相比，甲强龙更快穿透血脑屏障，起效更快；地塞米松则会降低亲脂性，同时增加对HPA（下丘脑-垂体-肾上腺皮质）轴抑制和肌肉毒性。

　　当瘤周水肿患者伴有严重颅内压增高或颅内高压危象时，在使用激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救患者生命、缓解症状的重要手段。应用甘露醇一般10-20min起效，30min达到高峰，可降低40%-60%颅内压，降低颅内压作用可维持3-6h.甘露醇给药时间可根据水种程度调整。

　　糖皮质激素治疗围手术期瘤周水肿疗效已得到公认，近70%脑水肿患者接受糖皮质激素治疗后有明显改善。然而，糖皮质激素的不良反应严重影响患者的生活质量，特别是在糖皮质激素持续给药期间。

　　到目前为止，对于瘤周水肿本身，甘露醇等渗透性脱水药物的疗效尚无可靠的循征医学依据，只有糖皮质激素治疗瘤周水肿的效果肯定，当发生瘤周水肿伴颅内压增高时，可联合应用糖皮质激素与甘露醇；但发生瘤周水肿不伴颅内压增高时，仅能使用糖皮质激素。

　　使用甲泼尼龙或地塞米松作为治疗瘤周水肿的一线药物，当患者存在电解质紊乱或水肿较重，需要大剂量应用时，推荐应用甲泼尼龙。初始剂量80mg/d,治疗48h,如症状不缓解，可增加到mg/d（80mg/次，2次/d）静脉滴注；如果症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数为中度或重度），可直接应用mg/d（80mg/次，2次/d）；肿瘤部分切除，未切除并伴瘤周水肿的患者每8天减量25%。